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1、医院护理文件书写质量考核标准 科室： 检查日期： 检查人员： 项目 检查内容分值 扣分标准得分得分得分得分得分床号床号床号床号床号姓名姓名姓名姓名姓名体温单25分1.项目填写完整、正确3每处扣1分2.药物皮试阳性或药物过敏史有记录3体温单未见过敏记录扣1分3.患者不在时在相应栏内写外出；拒测者写拒测2未写外出、拒测每次扣0.5分，1周内无1次监测记录者扣2分4.TPR、疼痛、大便无错绘、漏绘3每一处扣1分5.体温37.5、大手术、病危者3次/日准确测试绘制3 少1次扣1分6.体温38.5者，必须有降温体温；降温后体温不降/上升者，有护理记录37.医嘱qd、bid测血压者记录在体温单上28.每周
2、测体重、血压1次，“卧床”标志与实际病情相符39.出入液量记录准确、单位完整3漏记录或统计不准确一处扣1分，单位不完整的一处扣1分医嘱单20分1.长期医嘱、临时医嘱执行要规范101条用药医嘱未执行扣10分，皮试医嘱无结果扣5分,皮试医嘱1人签名或代签扣2分；时间有误扣1分。非药医嘱一条未签字扣1分。2.抢救及特殊用药等须在30分钟内执行，有规范的执行时间及执行者签名。8 未按时执行扣8分，漏签扣2分3.医嘱班班核对，每日核对，每周总核对有记录。2少1次核对扣1分输血单6分输血要双人核对，签名完整，输血时间与医嘱单、护理记录单相符，输血前、中、后按规范记录6漏查对签名或医嘱漏签名、时间与记录不相
3、符、医嘱1人签名或代签名均扣2分；输血前中后未按规范记录，少1处扣1分，签名潦草1次扣1分。入院评估单10 分1.项目完整、准确；签名及时，规范2漏填错填1处扣1分2.入院评估单在本班内完成1未按时完成扣1分3.评估准确，与患者实际情况相符51项不符扣1分4.有问题必须有护理计划2少1个计划扣1分，计划与实际病情不符扣1分护理记录单20分1.项目填写完整、时间记录准确、字迹清楚21处未填写或填写错误/涂改扣1分2.用医学术语，语句简练3未用医学术语、语句不简练、错别字1处各扣1分3.护理记录及时、准确、客观，按PIO程序记录，危重患者建立危重单，小计、总计、出入量记录正确12 主要症状、体征及
4、护理措施未记录，每项扣2分，病情变化未及时记录，每次扣5分；未按 PIO程序记录、出入量记录不正确扣2分质控护士或护士长对病危每日审查签字，病重和一般单每周审查签字3没有及时审查签字一处扣1分手术护理记录单10分1.项目填写完整正确41处未填写或填写错误扣1分2.手术物品清点书写规范，程序符合要求5未填写扣2分；不符合要求或潦草、漏签各扣1分3.护士签名完整、规范1交 接、评估单、告知书9分1.患者转运交接单11处未填写或填写错误、交接不规范、漏签名各扣1分2.各项风险评估单4少1项评分或评估一处不准确扣1分3.特殊告知书（约束、PICC等）2缺项未签名各扣1分4.交接班记录本21处未填写或填写错误、交接不规范、漏签名各扣1分备注：1、归档病历中护理相关的各种记录单遗失均为不合格病历 2、每份病历得分90分，为不合格病历
