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1、word第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评 审 标 准评 价 要 点责任科室支撑材料准备1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。主控：人力资源部【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院根本标准全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：1医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按；300-500床位的按；500 床位以上的按。2每床至少配备名卫生技术人员。每床至少配备名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不
2、少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到3:1，手术室护士与手术台之比3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。C1院办C23456人力资源部C1医疗机构执业许可证正、副本与医院设置批准文件C2工作人员、卫生技术人员花名册、医院床位编制文件C3护理人员花名册C4重症监护室在岗护士花与床位之比C5、C6各专业科室医师职称分布表【B】符合“C，并1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事
3、相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专与以上学历者20%。4.平均住院日10天。5.保持适宜的床位使用率93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。B123 人力资源部B45 信息科B6 院办B1 医院岗位设置与人员花B2 临床科主任职称证书与任职文件B3 护理人员花名册与护理人员毕业证书、学历占比统计表B4、B5 信息统计出平均住院日、床位使用率统计表B6 每年增加床位的申请与批文【A】符合“B，并1.临床科室主任具有副高与以上职称50%。2.护士中具有大专与以上学历者30%。A12 人力资源部资料准备A1同B2，A2同B31.1.2 主要承当常见病、多发病、局部疑难
4、病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。主要承当常见病、多发病、局部疑难病的诊疗工作。可提供 24小时急诊诊疗服务。主控：医务科【C】1.有承当本辖区常见病、多发病、局部疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置，承当本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。C1 病案室、人力资源部C23 院办C4 重症医学科C5 医学影像科C1 资料查阅：医院医疗机构诊疗许可证、医院上一年度诊疗病种统计表
5、、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表C2、3 现场查看：急诊科、预防、保健、康复独立设置C4 现场查看：医院重症医学床位C5 现场查看：医学影像含CT、超声+访谈【B】符合“C，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像含CT、超声可提供24小时急诊诊疗服务。B12 重症医学科B3医学影像科B1 同C4B2 资料查阅：重症医学收治患者标准与重症医学收治患者疾病严重程度评估表与统计表B3同C5【A】符合“B，并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。A12 重症医学科A 现场查看+资料查阅同B1、21
6、.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。主控：院办详见附件 1【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“根本标准并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。提供评审前一年手术和住院的前十大病种1一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医理疗科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、手术室、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建
7、立中医理疗科、临床科/室。2二级科室或专业组：1内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室专业组中至少3个。2外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室专业组中至少3个。3妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室专业组。4儿科：小儿内科、新生儿等专业科室专业组。5中医理疗科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室专业组。C1 院办C2 人力资源部信息科C1、C2查阅医疗机构执业许可证正、副本；业务科室分布组织架构图【B】符合“C，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。1内科：二级专业科室中至少1个。2外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全
8、，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。B 医务科B1 卫生行政部门关于临床重点专科的批文【A】符合“B，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。A 医务科A同B1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。主控：医务科详见附件 2【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。C2 人力资源部、总务科C 医技科室人员编制文件、执业某某书、医技科室设备设施台账或清单【B】符合“C，并1.医技科室主任均具有主治医师以上
9、职称。2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。B1 人力资源部B2B1 医技科室主任花名册、职称证书等证件B2 现场查看【A】符合“B，并1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称30%。A1 院办A2 医务科A1 县市级质控中心或重点专科证书或批文A2 医技科室主任花名册、职称证书等证件二、科学规X的内部管理机制评 审 标 准评 价 要 点责任科室支撑材料准备1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。主控：院办【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、开展规划表现坚持公立医院
10、公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障根本医疗服务的相关制度与规X。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。1各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。2完成遥远地区医疗服务援助项目。3开展或举办多种形式社会公益性活动如义诊、健康咨询、募捐等。4其他项目。C1 院办C2 医务科C3 财务科Cl 医院文化建设文件相关资料，包括服务宗旨、院训、开展规划C2 医院规章制度、各科诊疗规X和操作常规C3 近三年参加公益活动，政府指令性活动、义诊、扶贫、防病、大型急救、健康咨询类资料【B】符合“C，并1.有深化改革，坚
11、持“以病人为中心，优化质量、优化服务、降低本钱、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。B12 院办Bl 整理提供三年内优化质量服务、降低本钱、控制费用的下发相关文件与资料B2 整理提供三年内开展公益活动受到嘉奖文件、奖牌类资料与统计表【A】符合“B，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。A1 信息科A2 院办A1 公立医院改革取得成效相关统计报表或资料A2 社会满意度调查资料与统计表按照卫生行政部门规定，落实住院医师规X化培训工作。主控：医务科【C】1.有保证所有住院医师承受规X化培训的制度。2.严格执行住院医师规X化培
12、训计划，定期评估总结。C12 医务科Cl 住院医师承受规X化培训的制度C2 执行情况与定期评估总结记录【B】符合“C，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规X化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。B 医务科B 座谈会记录与收集的意见和建议、总结【A】符合“B，并根据定期总结和征求意见，持续改良住院医师规X化培训的管理。A 医务科A 整改计划、落实工作情况记录、分析将推进规X诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改良的重点项目。主控：医务科【C】1.根据临床路径管理指导原如此试行，遵循循证医学原如此，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细如此的单病种
13、质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规X以与相关质量管理方案。C123 医务科Cl 医务处制定本院临床路径实施方案、护理部制定配套的护理临床路径表，医务处、护理部有关临床路径下发的文件C2 医务处制定单病种质量指标与实施方案、文件C3 各科的诊疗指南、操作规X汇编；医疗、病案、护理、院感、药事、输血、伦理各委员会制定的质量控制方案【B】符合“C，并有专门部门和人员对诊疗规X、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，与时反响，改良。B 医务科、护理部B 医务科有对临床路径管理和单病种质量管理督导检查规定，并根据规定落实，有督查表、质量改良清单、整改通知，整改情况反响
14、表【A】符合“B，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规X管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。A1 医务科A2A3 信息科A1 临床路径病种入组率、完成率月统计、分析A2 单病种管理资料含月上报的资料A3 查看信息支持平台临床路径管理、单病种管理系统1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。主控：质控办【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。C1 质控办、护理部、门诊部C2 医务科C3 信息科C1 有针对医疗服务流程中存在问题调研的规定并落实C2 专项治理的资料、专病专治、临床路径管理资料、每月的平均住院日统计、分析、调研资料C3 每月调查存在问题总结、分析、改良措施记录【B】符合“C
