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1、新生儿重度窒息（死亡）病例评审表_ _省 _市州 _ _县市区单位名称_ 填表人_ _ 填表时间 新生儿家长联系方式： 1 医院等级（或相当于）： 甲 乙 甲 乙 甲 乙2 病历号：产科 儿科 3 资料来源：产科病历 儿科病历 产、儿科病历 其他 一、母亲妊娠与分娩情况1 母亲年龄： 周岁2 本次分娩为第 胎，第 产3 既往自然流产 次，人工流产 次4 既往死胎、死产次数 次，引产 次5 既往早产 次6 既往先天畸形：无 有，畸形名称 7 既往遗传代谢病：无 有，疾病名称 8 本次妊娠是否做了完整的产前检查？ 是， 次 否9本次妊娠期间有无并发症/合并症？ 无 有，并发症/合并症名称 10分娩
2、方式：阴道自然分娩 剖宫产 产钳、吸引器、臀牵引 其他 11宫内窘迫： 无 有，请说明：a. 胎心 ，频率 ，时间 b重度宫内窘迫（胎心180次/分或100次/分）持续时间 c胎心监护：晚减 变异减速 减速无变异d羊水性状： 清 度污染 度污染 度污染12胎膜早破：无 有，胎膜破裂后至胎儿娩出时间 13胎盘异常：无 有，请说明 14脐带异常：无 有，请说明 15第一产程 小时，第二产程 小时二、新生儿出生情况1 新生儿出生时间： 月 日 点 分2 性别： 男 女 不详3 孕周： 周4 出生体重： 已测 克 估计 克 未测5 出生胎数：单胎 双胎 三胎或以上6 新生儿有无体表畸形？ 有， （请注
3、明） 无三、复苏抢救转归1是否出现以下窒息多器官损害？ 缺氧缺血性脑病（HIE） 无 有（分度_ _）；胎粪吸入综合症（MAS） 无 有 持续肺动脉高压（PPHN） 无 有缺氧性心肌损害 无 有 胃肠道损害 无 有肾脏损害 无 有 其他，请注明 2转归： 好转出院 7天内死亡：其中，死亡时间：a) 72h 7天以上死亡 家属放弃3复苏人员：产科医生 儿科医生 助产士/护士 麻醉师4新生儿住院治疗天数： 天5出院后是否有随访？ 否 是，随访时间： 6随访情况： 情况良好 窒息后并发症 （请注明） 28天内死亡 表格详四、评定意见（一）复苏过程自评表：评估内容评估结果评估依据复苏准备1产妇分娩前是
4、否进行了产、儿科会诊或“宫内查房”？是，否产科病例、会诊记录2在已知是高危分娩的情况下，（新生）儿科医生或其它新生儿复苏人员是否提前到分娩现场等待？是，否抢救记录3在未知是高危分娩的情况下，（新生）儿科医生或其它新生儿复苏人员在分娩后几分钟内到达分娩现场？ 分钟抢救记录复苏过程4出生后是否立即进行快速评估？ （在评估指标上划 ）足月？羊水？呼吸？肌张力？抢救记录5出生后是否立即进行初步复苏步骤？（在采取的步骤上划 ）摆正体位？清理口鼻？擦干全身？撤走湿毛巾？适当刺激？重新摆正体位？抢救记录6羊水胎粪污染无活力时，是否立即进行气管插管胎粪吸引（使用胎粪吸引管）是，否抢救记录7出生1分钟内，呼吸暂
5、停或心率100次/分时，是否及时进行正压人工通气是，否抢救记录8正压通气无效，心率无改善时，是否及时进行胸外心脏按压是，否抢救记录9出生2分钟内，有指症的情况下，是否及时进行气管插管是，否抢救记录10实施气管插管的人员是谁？（儿科医生/产科医生/助产士/麻醉师）抢救记录11从开始实施气管插管，到插管成功所需时间 秒抢救记录12从开始实施气管插管，到插管成功所尝试的次数 次抢救记录13实施正压通气和（或）胸外按压后，是否对心率进行评估，并根据评估结果采取进一步的处理步骤是，否抢救记录14是否及时使用肾上腺素（有指症时）是，否抢救记录15是否及时使用扩容剂（有指症时）是，否抢救记录16是否在没有指
6、症的情况下使用了肾上腺素是，否抢救记录17是否在没有指征的情况下使用了扩容剂是，否抢救记录18是否在没有指症的情况下使用了纳络酮是，否抢救记录19是否按照ABCD流程进行复苏（抢救步骤顺序是否正确）是，否抢救记录20是否按照4个30秒进行复苏（复苏抢救时间是否及时）是，否抢救记录复苏时间21从新生儿出生到转到新生儿病房(NICU)所需时间？ 分钟抢救记录、新生儿病例（二）评审小结1、抢救过程所采取的处理措施是否合理？时间是否恰当？说明理由。2、评定窒息死亡病例的分类：（1）不可避免死亡：指当前本院医疗保健技术水平尚无法避免的死亡；（2）创造条件可避免死亡：指由于本院医疗保健设施、技术水平尚未达到应有的水平，或因个人、家庭经济困难或缺乏卫生知识而未能及时采取帮助造成的死亡；（3）可避免死亡：指根据本院医疗保健设施、技术水平以及个人身心状态是可避免的死亡。说明理由：3.综合评定本次抢救的经验教训：
