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1、农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查项目知 情 同 意 书姓名： 年龄： 编号 住址： 乳腺癌、宫颈癌均是妇女常见的恶性肿瘤，近年，我国这“两癌”发病率呈明显上升趋势。早发现、早诊断、早治疗是发现并控制“两癌”进程的有效措施。早发现、早治疗，不但治愈率高，而且节省医疗费用，也可有较高的生活质量。政府为提高广大妇女健康水平，提供了免费的农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查服务。在接受检查之前，请您认真阅读以下服务条款：一、 请您认真阅读知情同意书、做好检查登记，配合调查员完成问卷调查。二、 将由专业医师为您进行乳腺癌检查（临床检查、B超检查或乳腺钼靶X线摄片检查）和宫颈癌检查（妇科检查、宫颈液基薄层细胞学检查（TC
2、T）、阴道镜检查或组织病理学检查）。检查中可能产生不适感，但对被检查者无任何不良影响。三、 本检查记录是保密的。但由于研究需要，研究者可能会回顾您的医疗记录并将信息保密。四、 由于任何检查都有一定的漏诊率，且疾病是在不断发展变化的，所以请您在此次检查后也要定期体检。五、 本次检查服务免费，但如果发现异常，需要进一步做病理诊断和临床治疗，则不属于这次检查范围。您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权利。如果您对本筛查有任何疑问，可以与 单位 医生联系。电话： 。本人声明：我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。本人签字： 日期： 证人声明：我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意
3、书。她已经理解并同意参加本项目。证人签字： 日期： 发放机构（章）： 农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查项目问卷调查表编号 姓名 年龄 民族 电话 住址 邮政编码 一般情况1. 身份证号 2. 出生日期 年 月 日3. 婚姻状况 1未婚 2已婚 3分居 4离异 5丧偶，您的结婚年龄是 岁4. 文化程度 1未受过教育 2小学 3初中 4高中 5专科 6本科及以上5. 您的家庭常住人口数 ，全家每月总收入 1500元 2500-999元 31000-1999元42000-2999元 53000-4999元 65000元6. 现在您有无职业 1无 2有 若回答有，您的职业或工作是 7. 您对乳腺癌、宫颈癌的
4、认识主要来自于哪种途径？（多选）1平时读书看报 2亲戚或朋友患乳腺癌 3广播电视专题节目 4社区健康教育 5本次健康宣教手册 6其他8. 直系亲属（父亲/母亲/兄弟/姐妹/儿子/女儿/祖父母/外祖父母）是否有人患癌症 1否 2是 若回答是，具体关系及癌症名称 9. 您的医疗费用来源？ 1完全自费 2医疗保险 3农村合作医疗 4公费医疗 10. 人体测量身高 cm 体重 kg 调查日期 年 月 日 调查员 乳腺癌检查个案登记表编号：-姓名： 年龄： 联系电话： 文化程度： 1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族： 1.汉 2.其他 身份证号：住址： 省 县（区） 乡（街道
5、） 村（社区） 号（一）病史情况 月经情况周期持续时间 天/周期 天末次月经年 月 日绝经否 是 绝经年龄 孕产史孕 次 分娩 次哺乳史进行母乳喂养的时间 月过去是否接受过乳腺癌检查 1.是 三年内 三年以上 2. 否既往史乳腺癌无 有 如有，请注明：乳腺包块无 有 如有，请注明：有无乳腺手术史有无激素替代治疗史无 有 如有，请注明时间其他请注明：家族乳腺癌史无 有 如有，请注明：疾病名称 患病家属与自己的关系【注】： 一级亲属 二级亲属 三级亲属 注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。 二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。 三级亲属，表兄妹或堂兄妹。4（二）乳腺临床检查
6、皮肤1.正常（左、右） 2.酒窝征（左、右） 3.橘皮样（左、右）乳头1.正常（左、右） 2.上抬（左、右） 3.凹陷（左、右） 4.糜烂（左、右）溢液1.无（左、右） 2.单管（左、右） 3.多管（左、右） 4.浆液性（左、右） 5.乳样（左、右） 6.血性（左、右）肿块左：1.无 2.外上 3.外下 4.内上 5.内下 6.中央右：1.无 2.外上 3.外下 4.内上 5.内下 6.中央大小左：1. 5cm右：1. 5cm形状左：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形右：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形硬度左：1.软 2.较硬 3.硬 右：1.软 2.较硬 3.硬 边
7、缘左：1.清楚 2.不清楚 右：1.清楚 2.不清楚表面左：1.光滑 2.不光滑 右：1.光滑 2.不光滑 活动度左：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁右：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁副乳1.无 2.有腋淋巴结左：1.未触及 2.触及 右：1.未触及 2.触及锁骨上淋巴结左：1.未触及 2.触及 右：1.未触及 2.触及初步诊断印象1.未见异常 2.良性病变 _ 3.可疑恶性检查机构：检查人员：检查日期： 年 月 日（三）乳腺彩色B超检查超声描述BI-RADS分级1 级：阴性， 超声上无异常发现。2 级：良性发现，本质上是非恶性的。3 级：可能良性发现，建
8、议短期随访。4 级：可疑恶性，应考虑活检。4A级：属于低度可疑恶性；4B级：有中度可能恶性的病灶；4C级：恶性可能较大，但不象5级那样典型的恶性；5 级：高度提示恶性。6 级：活检证实的恶性。包块部位描述左： 点钟距乳头 cm，大小： cm右： 点钟距乳头 cm，大小： cm处理意见1.定期检查 2.乳腺X钼靶 3.转诊 4.其他 检查机构：检查人员：检查日期： 年 月 日 （四）乳腺X钼靶检查诊断印象（BI-RADS系统）0 类：现有影像未能完成评价，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。1 类：正常，乳腺摄片无异常发现。2 类：良性发现，存在明确的良性病
9、灶，无恶性征象。3 类：良性可能大的病灶。4 类：可疑恶性的病灶，但不具备典型的恶性征象。5 类：高度提示恶性的病灶，有典型乳腺癌的影像学特征。6 类：已行活检证实为癌。处理意见1.定期检查随访 2.活检 3. 转诊 4.其他 检查单位：报告人员：报告日期： 年 月 日最终追访结果失访情况1.是 2.否病理结果病理TNM分期 T N M 期别： 诊断机构： 诊断人员：诊断日期： 年 月 日最后诊断1未见异常 2异常： （1）乳腺增生 （2）乳腺纤维腺瘤 （3）乳腺炎 （4）乳腺导管内乳头状瘤（5）小叶瘤变 （6） 导管原位癌 （7）微小浸润癌 （8）浸润癌 （9）其他，请注明 诊断机构： 诊断人员：诊断日期： 年 月 日治疗情况接受乳腺癌治疗： 1.是 2. 否9
