乳腺中心疾病诊疗规范修改版

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1、乳腺疾病中心诊疗规范一、乳腺癌诊疗规范门诊收治疑为乳腺癌的患者入院后遵照以下诊断治疗程序I 术前检查（一）按一般外科肿瘤病人入院常规检查：三大常规、肝、肾功能，凝血4项，乙肝3对，输血前检查；胸片、心电图、腹部超声（肝脏）检查， 了解患者一般身体状况，必要时（年龄65岁或有心肺疾病者等）行心肺功能检查。（二）乳腺特殊专科检查 乳腺X线钼靶和乳腺彩超检查（包括双侧乳腺、腋窝、锁骨上下、胸骨旁淋巴结），准确记录肿瘤大小。外院检查有钼靶片者可不做钼靶检查。彩超必须要有本院检查。 有乳头溢液者行乳管镜检查或乳腺导管造影（附乳腺导管镜检查和乳腺导管造影操作常规）。 局部晚期病人需行骨扫描检查，骨扫描阳性

2、者应作相应部位X线照片或CT检查，必要时MRI（CT可疑但不能明确诊断而放射科要求或其他专科会诊要求）。外院病检诊断乳腺癌者必须借切片和石蜡组织块经本院会诊方被认为确诊，否则不能实施化疗和手术。（三）空心针穿刺病理检查（附空心针穿刺病理检查操作常规） 所有怀疑乳腺癌而需术前化疗的病人，入院后必须进行空心针穿刺病理检查以明确诊断，并行免疫组化检测。空心针穿刺病理检查必须由主治医生以上人员按照操作常规操作，或在主治医生以上人员指导下由有经验的住院医生操作（此时主治医生必须在场，并对操作结果负责） 对病灶大于2cm且肿块较清楚的可行直接穿刺 第一次穿刺未能明确诊断而需再次穿刺活检者，为确保穿刺的可靠

3、性，宜在彩超引导下穿刺活检。 钼靶X线检查发现可疑病灶而临床不能扪及者应在X线引导下进行空心针穿刺，或X线引导下行Mammotome穿刺检查 对病灶小于2cm或临床定位、穿刺困难者，如果超声检查可显示病灶，应在超声引导下穿刺活检。II 资料收集（四）术前照相和资料保存：通知技术员照相并拷贝有价值的术前影像资料便于术前术后对比评价。（五）穿刺标本的留取和检查 一般一次穿刺取标本34条，其中2条送病理检查，12条留在本科实验室备用。 送病理检查的标本必须同时注明申请免疫组化检测项目，包括ER、PR和HER-2/neu。科室保留备用标本未经科主任同意任何人不得动用。（六）血液标本留取规定详见附件（乳

4、腺疾病中心血液标本留取规定）III 术前治疗诊断明确的乳腺癌病人根据不同情况进行相应术前治疗1、新辅助化疗适用范围（1）T0-a期，临床及超声、X线检查腋窝淋巴结肿大不明显或外院已行肿块切除者，可不行术前化疗。（2）b-期可手术乳腺癌：根据病人情况行术前化疗2-6周期，以便了解肿瘤对化疗方案的敏感性，并达到肿瘤病灶缓解再考虑手术。 （3）局部晚期乳腺癌和炎性乳腺癌，无明显全身转移征象者，应行术前化疗，并可根据情况适当延长化疗周期，直至达到可手术条件。 （4）强烈要求保留乳房，但保乳条件略显不足，经过术前化疗有可能具备保乳条件者应行术前化疗。（5）期乳腺癌以全身治疗为主，待病情控制后可行局部减瘤

5、手术。 （6）70岁以上乳腺癌原则上不行术前化疗，如肿瘤较晚、手术切除困难，可根据患者身体状况选择合适术前化疗方案（如口服希罗达化疗）, 慎用蒽环类药物化疗方案。注意事项 （6）化疗前签署化疗同意书，选择化疗方案、可能需要的化疗疗程、大致费用及化疗中可能出现的意外情况。每次化疗均需重新签署化疗同意书。 化疗方案以科室制定方案为主(见备注)，病情特殊患者经科室讨论研究决定治疗方案。 每次化疗前查肝肾、血常规一次，整个化疗过程中每35天查血常规（含血小板）1次，WBC降低时及时复查。2、新辅助内分泌治疗适用范围 （1）70岁以上局部晚期乳腺癌如ER或PR阳性可行新辅助内分泌治疗。 （2）乳腺局部情

6、况符合新辅助化疗条件，但病人因重要器官器质性病变等原因不能耐受化疗且ER或PR阳性者首选新辅助内分泌治疗。注意事项行新辅助治疗患者，治疗前行乳腺彩超和乳腺X线检查，治疗结束后术前复查乳腺彩超和乳腺X线检查。每次治疗前、后在病历中准确记录肿瘤直径变化，新辅助化疗结束后详细记录体检、乳腺彩超或乳腺X线检查结果。IV 手术治疗术前准备:1术前复查血常规、凝血功能和肝肾功能，各项指标正常后方可安排手术2术前签署手术同意书及授权书等，交待手术方式与术中可能出现的意外情况。3术前药物皮试及皮肤准备。一般仅做青霉素皮试，术前在病房不使用阿托品和镇静剂，由麻醉师在麻醉前给予。4乳腺癌病人术前根据病人情况可置中

7、心静脉插管，置管前需签中心静脉置管同意书。麻醉方式：全麻手术方式选择：手术前原则上由科室论证后决定手术方式。术前未明确诊断术中冰冻确诊者由责任医生根据规范制定的原则选择手术方式。1、 乳腺癌保留乳房手术：A保留乳头乳晕的保乳手术适应证：须同时具备以下6条（1）单个肿瘤，最大径3cm；3cm者经术前化疗降期后。（2）肿瘤位置距乳头根部3cm；（3）腋窝无明显肿大淋巴结或仅触及3个以下孤立的小淋巴结，或术中证实腋窝淋巴结转移3个（N1）（对未经术前化疗的外上象限肿瘤腋窝淋巴结转移可放宽至5个，且无淋巴结融合）。（4）乳房大小适度，肿瘤体积与乳房体积的比例合适（对小乳房者皮下乳腺切除可能更为合适）。

8、（5）患者有保乳要求（6）无下列禁忌证禁忌证：具备以下任何一项： （1）肿瘤最大径5cm （2）乳房中央区肿瘤（3）肿瘤侵犯皮肤或胸肌、或有橘皮样变、炎性乳癌等局部晚期表现；（4）多中心或多灶性乳腺癌； （5）体检或辅助检查证实患侧乳房合并其它明显病变：如导管内乳头状瘤、广泛微小钙化、多发性腺瘤或囊肿、严重增生等；（6）切缘阳性（7）曾经进行过患侧乳房或胸壁放疗；（8）包括皮肤在内的活动性结缔组织病变（尤其是硬皮病和红斑狼疮）（9）妊娠、哺乳期乳腺癌应慎重保乳； （10）有乳头溢液者选择保乳手术应慎重。（11）其它不宜保乳和拒绝保乳者。术中注意事项： 保乳手术行局部扩大切除时应保证各个切面距癌

9、灶浸润边缘具有足够的距离（1cm），术中应常规行全部切面组织的快速病理检查，以证实确无癌浸润。B不保留乳头乳晕的保乳手术：适应证：位于乳头或乳晕下的T0T1期高分化乳腺癌，保留腺体无其它明显病变、且乳房大小合适、患者有保乳要求。2、腔镜辅助乳腺手术 （1）保留乳头乳晕的皮下乳腺全切/加假体植入术适应症：1、未经化疗的单个癌灶、最大径3cm、癌灶边缘距乳晕边缘的距离2cm、且未明显侵及皮肤、胸大肌无浸润。2、适合保留乳房的患者拒绝保乳 （2）小切口腔镜辅助的乳腺癌改良根治术：适应症：具备乳腺癌改良根治术适应证且同时满足下列2条：1、肿瘤3cm，未侵及皮肤；2、肿瘤距乳头较近（2cm）无法行保乳或

10、保留乳头者。（3）腔镜腋窝淋巴结清扫术适应症：腋窝淋巴结N2（不含）以下且除外禁忌症禁忌症：具备下列情形之一者：腋淋巴结转移较多（N2）；肿瘤侵及腋窝皮肤；副乳腺癌；年龄65岁以上；有其它较严重合并疾病。（4）腔镜乳腺癌内乳淋巴结清扫术适应证：高度怀疑内乳淋巴结转移者，即具备下列情形之一：癌灶最大径5cm，或者多灶性乳腺癌，尤其是位于内侧象限者；肿瘤侵犯肌肉、胸壁或者出现皮肤、乳头浸润者；腋窝淋巴结转移N2者； 影像学检查如彩超、CT和MRI等发现内乳淋巴结肿大；核素前哨淋巴结探查内乳区持续高强度核素聚集。禁忌症：有胸膜炎、胸部外伤手术史或结核病史；年龄65岁以上肺功能不能耐受患者一般情况较差

11、，或者有较严重合并疾病，难以耐受长时间手术者3乳腺癌改良根治术0期、期、期、期乳腺癌尚未侵犯到胸肌、且转移淋巴结与胸肌粘连轻、病人不适合或不愿意保乳。关于腋窝淋巴结的清扫范围：对适合行腋窝淋巴结清扫者，一般应行I、II组淋巴结清扫，有下列情况之一者应清扫III组淋巴结：III组淋巴结受侵犯或有明显肿大、变硬；II组淋巴结受侵犯；胸肌间淋巴结受侵犯；I组淋巴结转移4个；I组中转移淋巴结最大径2cm。4、Halsted乳腺癌根治术适应症：（1）1-3期乳腺癌，肿瘤侵犯胸肌（2）腋窝较广泛淋巴结转移，改良根治清扫困难。（3）转移淋巴结与胸肌有粘连。Halsted乳腺癌根治术中应常规清扫IIII组腋窝

12、淋巴结。5、乳腺癌扩大根治术 高度怀疑内乳淋巴结转移者不适合腔镜。6、乳腺癌锁骨上淋巴结清扫术适应症：局部晚期乳腺癌病人，经骨扫描等检查无明确全身转移，且（1） 同侧锁骨上扪及肿大淋巴结，但可推动；（2） 彩超可探及同侧锁骨上肿大淋巴结（3） 经新辅助化疗后7、乳腺癌前哨淋巴结活检术 适应症：单发肿瘤术前临床检查无明确腋窝淋巴结转移者（含彩超探及淋巴结但转移可能不大者）（且原发肿瘤最大径小于5cm、以前没有大于6cm的外上象限肿瘤切除史、没有进行国术前化疗和内分泌治疗NCCN指南）。8、 乳腺癌内乳淋巴结活检术适应症：行乳腺癌改良根治、Halsted乳腺癌根治及内侧象限保乳手术等内乳区可显露者

13、均可同时进行。对局部晚期乳腺癌应常规进行内乳淋巴结活检。获取的内乳淋巴结最好能送术中冰冻病检，如有转移，宜行扩大根治术。以上各种手术方法及技术规范参照相关乳腺癌手术学。（八）术中特殊技术要求1、前哨淋巴结探查活检（1）术前明确诊断为乳腺癌且无明显腋窝淋巴结转移者，术中使用核素及染料示踪法行前哨淋巴结探查活检。核素在术前1天下午带病人前往核医学科注射。（2）有明显腋窝淋巴结转移者不是腋窝前哨淋巴结探查活检的适宜指征，但核素和染料示踪有利于准确进行内乳淋巴结探查活检。（3）怀疑乳腺癌者，视情况采用核素或染料示踪法行前哨淋巴结探测。2、 常规内乳淋巴结活检术所有乳腺癌改良根治术或根治术病人需常规行1

14、3肋间内乳淋巴结活检，了解乳腺癌淋巴结转移规律。3、 淋巴结处理（1）术中在手术进行中将前哨淋巴结和1、2、3站淋巴结分别收集和记录（2）术毕由专人负责分离切除标本，寻找和分组全部淋巴结，获得淋巴结数一般应15枚（3）将前哨淋巴结与其余淋巴结分别计数并分开送检（4）根据研究需要将切除的淋巴结切成两半，分别送检和留科室标本库4、 乳腺标本留取（1）在保证病理诊断要求的前提下为学术和科研需要建立科室标本库（2）原发肿瘤大于1cm、未行术前、术中病灶切除活检者，乳房切除后以肿瘤及乳头连线为准，取半个乳腺保存于科室标本库（通知专门人员切取）（3）局部切除的原发肿瘤小于1cm者在保证病理诊断的前提下留取

15、科室标本（4）局部切除的癌灶，如直径1厘米，需保留癌组织、癌旁组织、正常乳腺组织 （5）外单位人员需要本科各种组织和血液标本时必须有导师签字的实验计划标本数量，经科主任同意、在不影响病理诊断和科室留取标本的前提下，由专人负责为其留取标本。（九）术后辅助化疗1、 适应症：所有浸润性乳腺癌、且年龄在70岁以下、能耐受化疗者。乳腺肉瘤符合上述条件且对化疗敏感者。 不宜化疗者：乳腺原位癌无腋窝淋巴结转移；70岁以上；病人因严重疾病或其它原因不能耐受或拒绝化疗者。2、 时机（1）术前已行化疗者，按间隔周期化疗。（2）术前未行化疗者，术后无严重并发症、全身情况允许时，术后尽早化疗。 3、化疗前需签署化疗同意书，讲明化疗方案与需做的化疗疗程、大致费用等。4、 化疗周期（1）以化疗开始第一天为准，通常每21天为一个周期。身体较差、反应较重者可适当延长至4周。（2）如病情较晚，且体质良好，病人能耐