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1、受理编号：受理时间：建筑施工企业安全生产评价申请表企业名称： 填报日期： 一、企业基本情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电话企业安全生产许可证编号（或安全生产资格证编号）/近年评价及年度复查的结论与时间资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质增项资质/资质证书编号企业法定代表人职务职称企业分管安全副经理职务职称安全生产管理机构负责人职务职称安全生产管理机构名称专职安全生产管理人数量企业总人数电子邮箱近三年工伤事故情况 年共发生事故 0起；死亡 0 人；重伤 0 人 其中发生四级事故 0 起；三级以上事故 0 起 年共发生事故 0 起；死亡 0 人；重伤 0
2、 人其中发生四级事故 0 起；三级以上事故 0 起年共发生事故 0 起；死亡 0 人；重伤 0人其中发生四级事故 0起；三级以上事故 0起二、企业安全生产业绩企业近三年受安全主管部门奖励情况年份奖项工程项目名称企业近三年受安全主管部门处罚情况年份罚项工程项目名称注：新设立的建筑施工企业不填此表三、企业主要负责人、项目负责人名单序号姓 名职务安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号四、企业安全生产管理人员名单序号姓 名性别学历技术职称专业安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号附件四： 安全生产评价评分表A 施工企业安全生产条件评分表A.0.1 安全生产管理制度分项评分序 号评分项目评
3、分 标 准评分方法应得分企业自评分评价单位评分1安全生产责任制度未按规定建立安全生产责任制度或制度不齐全，扣1025分未制定安全管理目标或目标不全，扣510分承发包合同中无安全生产管理职责和指标，扣510分有关层次、部门、岗位人员以及总分包安全生产责任制未得到确认或未落实，扣510分未制定安全生产奖惩考核制度或制度不齐全，扣510分未按安全生产奖惩考核制度落实奖罚，扣35分查管理制度目录、内容，并抽查企业及施工现场相关记录252安全生产资金保障制度未按规定建立制度或制度不齐全，扣1020分未落实安全劳防用品资金，扣510分未落实安全教育培训专项资金，扣510分未落实保障安全生产的技术措施资金，
4、扣510分203安全教育培训制度未按规定建立制度，扣20分制度未明确项目经理、安全专职人员、特殊工种、待岗、转岗、换岗职工、新进单位从业人员安全教育培训要求，扣515分企业无安全教育培训计划，扣10分未按计划实施教育培训活动或实施记录不齐全，扣510分204安全检查制度未按规定制定包括企业和各层次安全检查制度，扣20分制度未明确企业、项目定期及日常、专项、季节性安全检查的时间和实施要求，扣35分制度未规定对隐患整改、处置和复查要求，扣35分无检查和隐患处置、复查的记录或隐患整改未如期完成， 扣510分205生产安全事故报告处理制度未按规定制定事故报告处理制度或制度不齐全，扣510分未按规定实施
5、事故的报告和处理，未落实“四不放过”，扣1015分未建立事故档案，扣5分未按规定办理意外伤害保险，扣10分；意外伤害保险办理率不满100%，扣110分未制定事故应急预案，未建立应急救援小组或指定专门应急救援人员，扣510分15分 项 评 分100评价人员： 年月日表A.0.2 资质、机构与人员管理分项评分序 号评分项目评 分 标 准评分方法应得分企业自评分评价单位评分1企业资质和从业人员资格企业资质与承发包生产经营行为不相符，扣30分总分包单位主要负责人、项目经理和安全生产管理人员未经过安全考核合格，不具备相应的安全生产知识和管理能力，扣1015分其他管理人员、特殊工种人员等其他从业人员未经过
6、安全培训，不具备相应的安全生产知识和管理能力，扣510分查企业资质证书与经营手册，抽查上岗证及教育培训记录，抽查施工现场302安全生产管理机构企业未按规定设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，扣1025分无相应安全管理体系，扣10分各级未配备足够的专、兼职安全生产管理人员，扣510分查企业安全管理组织网络图、安全管理人员名册清单等253分包单位资质和人员资格管理未制定对分包单位资质资格管理及施工现场控制的要求和规定，扣15分缺乏对分包单位资质和人员资格管理及施工现场控制的证实材料，扣10分分包单位承接的项目不符合相应的安全资质管理要求，扣15分 50人以上规模的分包单位未配备专、兼职
7、安全生产管理人员，扣35分查企业对分包单位管理记录，合格分包方名录，抽查施工现场管理资料254供应单位管理未制定对安全设施所需材料、设备及防护用品的供应单位的控制要求和规定，扣20分无安全设施所需材料、设备及防护用品供应单位的生产许可证或行业有关部门规定的证书，每起扣5分安全设施所需材料、设备及防护用品供应单位所持生产许可证或行业有关部门规定的证书与其经营行为不符合，每起扣5分查企业对分供单位管理记录，合格供方名录，抽查施工现场管理资料20分 项 评 分100评价人员： 年月日注：表中涉及到的大型设备装拆的资质、人员与技术管理，应按表A.0.4中“大型设备装拆安全控制”规定的评分标准执行。表A
8、.0.3 安全技术管理分项评分序 号评分项目评 分 标 准评分方法应得分企业自评分评价单位评分1危险源控制未进行危险源识别、评价，未对重大危险源进行控制策划、建档，扣10分对重大危险源未制定有针对性的应急预案，扣10分查企业及施工现场相关记录202施工组织设计（方案）无施工组织设计（方案）编制审批制度，扣20分施工组织设计中未根据危险源编制安全技术措施或安全技术措施无针对性，扣515分施工组织设计（方案，包括修改方案）未经技术负责人组织安全等有关部门审核、审批，扣510分查企业技术管理制度，抽查企业备份或施工现场的施工组织设计203专项安全技术方案专业性强、危险性大的施工项目，未按要求单独编制
9、专项安全技术方案（包括修改方案）或专项安全技术方案（包括修改方案）无针对性，扣515分专项安全技术方案（包括修改方案）未经有关部门和技术负责人审核、审批，扣1015分方案未按规定进行计算和图示，扣510分技术负责人未组织方案编制人员对方案（包括修改方案）的实施进行交底、验收和检查，扣510分未安排专业人员对危险性较大的作业进行安全监控管理，扣35分抽查企业备份或施工现场的专项方案204安全技术交 底未制定各级安全技术交底的相关规定，扣15分未有效落实各级安全技术交底，扣515分交底无书面交底记录，交底未履行签字手续，扣35分查企业相关规定企业备份及施工现场交底资料155安全技术标准、规范和操作
10、规 程未配备现行有效的、与企业生产经营内容相关的安全技术标准、规范和操作规程，扣15分安全技术标准、规范和操作规程配备有缺陷，扣510分查企业规范目录清单，抽查企业及施工现场的规范、标准、操作规程156安全设备和工艺的选 用选用国家明令淘汰的设备或工艺，扣10分选用国家推荐的新设备、新工艺、新材料，或有市级以上安全生产技术成果，加5分抽查施工组织设计和专项方案及其他记录10分 项 评 分100评价人员： 年月日注：表中涉及到的大型设备装拆的资质、人员与技术管理，应按表A.0.4中“大型设备装拆安全控制”规定的评分标准执行。表A.0.4 设备与设施管理分项评分序 号评分项目评 分 标 准评分方法应得分企业自评分评价单位评分1设备安全管理未制定设备(包括应急救援器材)安装(拆除)、验收、检测、使用、定期保养、维修、改造和报废制度或制度不完善、不齐全，扣1025分购置的设备，无生产许可证和产品合格证或证书不齐全，扣1025分设备未按规定安装(拆除)、验收、检测、使用、保养、维修、改造和报废，扣515分向不具备相应资质的
