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1、2015 年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识（ word 版）（出处 : 上海国际医院感染控制论坛 ） 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 近一个世纪以来，抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作 用，但日益突出的多重耐药菌问题已给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。 如何有 效减缓多重耐药菌的产生， 阻断多重耐药菌传播， 已引起医学界、 政府与社会的 广泛关注。 为加强多重耐药菌的医院感染管理， 有效预防和控制多重耐药菌在医 院内的产生和传播，保障患者的安全，由中国感染控制杂志组织， 58 位国内知 名专家共同发起，邀请全国 165 位专家参与，历时 10 个月，召开了
2、9 场专题讨 论会，在充分收集意见和讨论的基础上， 最终形成了 多重耐药菌医院感染预防 与控制中国专家共识 。共识荟萃了国内外多重耐药菌医院感染防控的最新进展， 总结了我国大多数权威专家防控方面的宝贵经验， 旨在规范和指导我国多重耐药 菌医院感染的防控，提高我国多重耐药菌感染防控水平。 概述1.1 定义及临床常见类型 多重耐药菌 （multi-drugresistance bacteria，MDRO） 指对 通常敏感的常用的 3类或 3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌， 多重耐药也包 括泛耐药 （extensive drug resistanc，e XDR） 和全耐药 （pan-drug re
3、sistance，PDR）。 临床常见 MDRO 有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA ）、耐万古霉素肠球菌 （ VRE）、产超广谱 内酰胺酶（ ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎 克雷伯菌） 、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、 多重耐药铜绿假单胞菌 （MDR-PA ）、 多重耐药鲍曼不动杆菌（ MDR-AB ）等。1.2 流行病学 不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室、 不同时期 MDRO 的监测结果均可能存在差异。 CHINET 三级甲等医院监测结果显示： MRSA 检出 率在 2008年之前持续上升， 最高达 73.6%， 随后开始下降 ,2010年为 51.7%， 2013
4、 年为 45.2%；耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌 2010 年检出率分别为 0.6%、 3.6%，2013年分别为 0.2%、3.0%；产 ESBLs 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 2010 年检出率分别为 56.3%、43.6%，2013 年分 别 为 54.0%、31.8%；XDR 铜绿假 单胞菌（MDR-PA ）和XDR 鲍曼不动杆菌（MDR-AB ）2010年检出率分别为 1.7%、 21.4%，2013 年分别为 2.0%、14.6%。湖南省 2011年度细菌耐药监测结果显示， 该省 MRSA 检出率为 37.5%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 （MRCNS） 检出率 为 69.8%，耐
5、万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌检出率分别为 1.5%、 3.6%，耐亚胺 培南和美罗培南铜绿假单胞菌检出率分别为 24.8%、 15.9%，耐亚胺培南和美罗 培南鲍曼不动杆菌检出率分别为 50.1%、 44.8%。耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和 鲍曼不动杆菌已在较多医院出现， 且耐药率出现较快增长； 近年来， 有些医院已 出现碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌， 如大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌等， 虽然分 离率较低，但须引起高度关注。1.3 细菌耐药及传播机制 细菌对抗菌药物的耐药机制主要有：药物作用靶位改 变；产生抗菌药物灭活酶，如氨基糖苷修饰酶；药物到达作用靶位量的减少，包 括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵
6、的过度表达等。如 MRSA 的耐药机制主要为 携带 mecA 基因编码的青霉素结合蛋白 2与 -内酰胺类抗生素的亲和力极低， 而青霉素结合蛋白具有促进细菌细胞壁合成的作用， 使 -内酰胺类抗生素不能阻 碍细胞壁肽聚糖层合成，从而产生耐药。 VRE 对万古霉素的耐药性多数是由位 于染色体或质粒上的耐药基因簇引起的。产 ESBLs 是肠杆菌科细菌对 -内酰胺类抗生素耐药的主要机制。细菌的耐药基因在细菌间传播造成的耐药 ,如携带多 重耐药基因的质粒在肠杆菌科细菌间传播的耐药。医院内 MDRO 的传播源包括生物性和非生物性传播源。 MDRO 感染患者及携带 者是主要的生物性传播源。被 MDRO 污染的
7、医疗器械、环境等构成非生物性传 播源。传播途径呈多种形式，其中接触（包括媒介）传播是 MDRO 医院内传播 的最重要途径；咳嗽能使口咽部及呼吸道的 MDRO 通过飞沫传播；空调出风口 被 MDRO 污染时可发生空气传播； 其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致 MDRO 传播风险增加。1.4MDRO 主要感染类型与危害 目前，认为 MDRO 感染的危险因素主要包括： （ 1）老年；（2）免疫功能低下 （包括患有糖尿病、 慢性阻塞性肺疾病、 肝硬化、 尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和 /或化学治疗的肿瘤 患者）；（ 3）接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作； （
8、4）近期（90d 内）接受种及以上抗菌药物治疗； （5）既往多次或长期住院； （ 6）既往有 MDRO 定植或感染史等。MDRO 和非耐药细菌均可引起全身各类型感染。常见的医院感染类型包括医院 获得性肺炎、血流感染（包括导管相关血流感染）、手术部位感染、腹腔感染、 导尿管相关泌尿道感染、皮肤软组织感染等。 MDRO 医院感染的危害主要体现 在：（ 1）MDRO 感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；（）感染后 住院时间和住重症监护室（ ICU ） 时间延长；（ 3）用于感染诊断、治疗的费用 增加；（）抗菌药物不良反应的风险增加；（）成为传播源。 MDRO 监测 MDRO 监测是 MDRO
9、医院感染防控措施的重要组成部分。 通过 病例监测，可及时发现 MDRO 感染 / 定植患者，通过环境卫生学监测，可了解环 境 MDRO 污染状态，通过细菌耐药性监测，可以掌握 MDRO 现状及变化趋势， 发现新的 MDRO ，评估针对 MDRO 医院感染干预措施的效果等。2.1 监测方法 常用的监测方法包括日常监测、 主动筛查和暴发监测。 日常监测包 括临床标本和环境 MDRO 监测；主动筛查是通过对无感染症状患者的标本（如 鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便）进行培养、检测，发现 MDRO 定植者；暴发 监测指重点关注短时间内一定区域患者分离的同种同源 MDRO 及其感染情况。 临床标本 MDRO
10、 监测中需注意排除影响监测结果的各种因素。感染患者标本送 检率高低会影响监测结果；应用广谱抗菌药物后采集标本将影响目标 MDRO 株 的检出率；血标本的采集套数和采集量会影响培养阳性率； 培养基的种类、 质量 和培养方法也会影响目标 MDRO 株的检出率；不同药敏试验方法（如纸片法、 MIC 测定、 E-test 等）及判定标准也会影响细菌药敏检测结果。 MDRO 主动筛查 通常选择细菌定植率较高，且方便采样的 2 个或 2 个以上部位采集标本 ,以提高 检出率； MRSA 主动筛查常选择鼻前庭拭子，并结合肛拭子或伤口取样结果； VRE 主动筛查常选择粪便、肛拭子样本；多重耐药革兰阴性菌主动筛
11、查标本为 肛拭子，并结合咽喉部、会阴部、气道内及伤口部位的标本。有条件的医院可开 展对特定 MDRO 的分子生物学同源性监测，观察其流行病学特征。 除科学研究需要，不建议常规开展环境 MDRO 监测，仅当有流行病学证据提示 MDRO 的传播可能与医疗环境污染相关时才进行监测。环境标本的采集通常包 括患者床单位，如床栏、床头柜、呼叫器按钮、 输液架等；诊疗设备设施；邻 近的物体表面，尤其是手频繁接触的部位，如门把手、水龙头、计算机键盘、鼠 标、电话、电灯开关、清洁工具等公用设；可能接触患者的医护、陪护、清洁等 人员的手，甚至包括鼻腔等可能储菌部位；必要时应包括地面、墙面等。2.2 监测指标 在分
12、析 MDRO 监测数据时，常用指标包括 MDRO 感染/定植现患 率、MDRO 感染 /定植发病率、 MDRO 绝对数及其在总分离细菌中所占比例（均 去除重复菌株），以上个指标还可以从社区获得性、医疗机构相关性、不同 MDRO 等维度进一步分析。现患率是指流行的普遍程度，特定时间段内单位特 定人群中 MDRO 感染 /定植的频数，通常以某个时间段内 “MDRO感染及定植例 数 /目标监测人群总例数 ”的百分数表示。发生率是指特定时间段内单位特定人群 中新发的 MDRO 感染/定植的频数，说明新发或增加的 MDRO 感染/定植的频率 高低，通常以 “新发的 MDRO 感染及定植例数 /千住院日，
13、或例 /月”表示。2.3 监测中应注意的问题 2.3.1区分感染与定植、污染，通常需综合患者有无感染临床症状与体征，标本 的采集部位和采集方法是否正确， 采集标本的质量评价， 分离细菌种类与耐药特 性，以及抗菌药物的治疗反应等信息进行全面分析。 痰液、 创面分泌物等是易被 定植菌污染的标本， 若标本采集过程操作不规范， 将影响培养结果的可靠性。 应 高度重视血、 脑脊液等无菌部位培养出的多重耐药革兰阴性杆菌的阳性结果， 但 仍应注意排除因标本采集不规范造成的污染。2.3.2 为避免高估 MDRO 感染或定植情况，分析时间段内，名患者住院期间多 次送检多种标本分离出的同种 MDRO 应视为重复菌
14、株，只计算第次的培养结 果。3 MDRO 医院感染预防与控制3.1 手卫生管理 手卫生能有效切断主要接触传播途径之一的经手传播病原体， 降 低患者医院感染发病率。按世界卫生组织（ WHO）提出的实施手卫生的 5 个时 刻，医务人员在接触患者前、实施清洁 /无菌操作前、接触患者后、接触患者血 液 /体液后以及接触患者环境后均应进行手卫生。 手卫生方式包括洗手和手消毒。 当手部有肉眼可见的污染物时， 应立即使用洗手液和流动水洗手， 无可见污染物 时推荐使用含醇类的速干手消毒剂进行擦手。洗手或擦手时应采用六步揉搓法， 擦手时双手搓揉时间不少于 15s，腕部有污染时搓揉腕部，用洗手液和流动水洗 手时间
15、 4060s。同时，强调戴手套不能替代手卫生，在戴手套前和脱手套后应 进行手卫生。手卫生设施是实施手卫生的保障， 基本配置包括流动水洗手池、 非手触式水龙头 （在重点科室宜使用感应式水龙头）、洗手液、干手设施（干手纸巾较好）、含 醇类速干手消毒剂等。 设置手卫生设施时应遵循方便可及原则。 除按要求配备手 卫生设施外， 医疗机构应开展多种形式的手卫生宣传活动， 提高医务人员手卫生 意识与技能， 开展手卫生检查与信息反馈， 切实提高医务人员手卫生的依从性和 正确率，执行医务人员手卫生规范。3.2隔离预防措施的实施 实施接触隔离预防措施能有效阻断 MDRO 的传播。医 疗机构应按医院隔离技术规范要求
16、做好接触隔离。3.2.1MDRO 感染/定植患者安置 应尽量单间安置 MDRO 感染/定植患者。 无单间 时，可将相同 MDRO 感染/定植患者安置在同一房间。不应将 MDRO 感染 /定植 患者与留置各种管道、 有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。 主动 筛查发现的 MDRO 定植患者也应采取有效隔离措施。隔离房间或隔离区域应有 隔离标识，并有注意事项提示。3.2.2 隔离预防措施 隔离房间诊疗用品应专人专用。 医务人员对患者实施诊疗护 理操作时应采取标准预防， 进出隔离房间、 接触患者前后应执行手卫生。 当执行 有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作时，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时，应使用手套和隔离衣。MDRO 感染患者、定植者的隔离期限尚不确定，原则上应隔离至 MDRO 感染临 床症状好转或治愈， 如为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染， 还需连续两次培养阴 性。3.3 环境和设备清洁消毒的落实
