院感工作自查报告（通用7篇）

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1、院感工作自查报告（通用7篇）院感工作自查报告（通用7 篇）转眼间一段时间的工作又告一段落了，回顾这段时间的工作存在 了许多问题，自查报告也应跟上时间的脚步了。但是你知道怎样才能 写的好吗？下面是小编精心整理的院感工作自查报告，希望对大家有 所帮助。院感工作自查报告篇1我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理 的自查工作，在县卫生局的领导下，于 20XX 年 10 月 11 日至 20XX 年 10 月 25 日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自 查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点 部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医

2、疗 秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我 院医院感染管理工作自查情况汇报如下：一、自查结果：医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质 量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的 工作如下：1. 成立了 XX 县人民医院医院感染管理委员会及 XX 县人民医院医 院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院 感染三级网：即医院感染管理委员会医院感染管理科各科室医院感 染管理负责人（医师）和环境消毒监测护士建设。2. 医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计 划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院

3、感染监 控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感 控监测以及各科室感控检查的登记。3. 加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、 产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、 质评、漏报追查工作。4. 严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。 并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液 更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集 好相应的痕迹资料。5. 按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜 绝了医源性废物流入社会。6. 抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集中 华人

4、民共和国传染病报告卡，并实现网络直报。通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：1. 医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写 不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医 院感染认识不足。2. 传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院 内感染和交叉感染的潜在隐患。原因分析：我院的传染病楼尚未竣工投入使。3. 细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对 细菌培养和药敏试验检查认识不足。三、医院感

5、染管理下步工作计划及整改措施：1. 医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控 计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染 监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感 控监测以及各科室感控检查的登记。2. 进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换 药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染 监控、质评、漏报追查工作。3. 进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、 灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好 消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作， 进一步收集好相

6、应的痕迹资料。4. 进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。5. 进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究 制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报 病率和误诊率。6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识 及手卫生知识。院感工作自查报告篇2在院领导的重视和关心下及院感管理委员会的领导下，我科取得 了一定的成绩。为了更好的搞好科内感染今后的管理工作，现将我科 本年度院内感染控制工作自查报告如下：一：抓好日常工作对本科的院内感染控制工作进行督促、检查， 并向医院感染管理委员会汇报。二：在消毒液更换及器械浸泡检查中，除偶有漏记录或记录不

7、全 外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间不符合要求，立即进行改正 三：科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度 高压灭菌包等的监测，检验科进行采样测试，合格率达100。四：科人员院感知识培训，增强全科医护人员控制院内感染意识五：垃圾严格分类，每日封好并贴医疗垃圾标签由专人回收管理六：棉签、消毒液开启后及时写明开启日期。手卫生依从性有了 很大的提高，每月及时更换病房门口的手消毒液。七：每月向院感办交科室抗生素应用情况。但由于我科感染控制工作是一个持续改进行的工作，还存在有很 多不足的地方，在今后的工作中我们内儿科将会不断吸取经验、虚心 学习，力争把科内感染控制工作做得更好。院感工

8、作自查报告篇3我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据医院感染管理 规范、消毒技术规范和传染病防治法等有关文件与规定， 制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修 订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的 暴发流行。现将自查情况汇报如下：一、完善管理体系，发挥体系作用1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年 年初重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组， 完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时， 及时汇报主管领导解决问题。2、在感染管理委员会和院领导的支持下，医院感染管理部分加入 了我院的医疗护理质量

9、督察中，制订了相应的奖惩办法。二、医院感染监测方面我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、 消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医 院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测控 制监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。1、病历监测对院感病例采取随机调查模式（在院病历，防止漏报），真实了解我 院的医院感染率的基线，密切观察院内感染发生情况，既做到对病人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，能及时发现医 院感染病例，防止医院感染的暴发流行。2、环境监测方面加大了监测范围和内容，去年转念对全院环境采样223份，合 格211份，

10、合格率为94.6%。重点科室手卫生采样34份，合格32 份， 合格率为 94%。对于不合格的者，及时查找原因并重新采样。3、对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。三、加强医疗废弃物管理，规范相关制度 按照近期相关卫生部门对我院医疗废物的专项检查结果，我院认 真对照条例、管理办法开展了自查、自纠、整改。1、组织制度的建设。有健全的医疗废物管理组织，有规章制度， 工作职责，工作流程，有医疗废物流失，泄漏，扩散，意外事故时的 应急预案，责任分工明确，有专人负责日常医疗废物的监管。2、硬件的配备，基本上符合医疗废物的安全管理要求。有密闭的 收集容器，有专用的运送工具，修建了新的医废暂存间

11、，有紫外线消 毒及上下水，能够有效的防止渗漏和遗漏。按照执法大队的要求，对 于部分不明确及不规范的指示与标识已经做了更换和调整。3、分类收集，能够严格区分损伤性，感染性，病理性，药物性， 化学性医疗废物，已更换检验科的消毒高压蒸锅，对需要消毒灭菌处 理的医废做到先消后转。已经制作新的封口用标签，封口有注明产生 地名称，类别，时间等。4、人员的培训，能够定期对全院的医务人员，包括隶属的下属单 位进行医疗废物相关的法律法规，专业技术，安全防护，紧急处 理等相关知识的培训和考核。有培训资料和考核试卷。5、院内各科室能够每天按照规定的时间及路线及时将医疗废物收 集，运送至暂存地，对于暂存处管理，有专人

12、负责，有明显的各种警 示标志，要养成随手关门的.习惯。6、能够按照医疗废物的安全管理要求，将医疗废物交与有资质的 成都骨科医院进行集中处置，并签署了委托处置协议书，建立和规范 了医疗废物的转移联单，有记录，有资料。7、严格按照卫生、环保等部门的相关规定，高度重视污水的排放 工作。认真按照国家相关标准规划、设置污水处理系统。四、加强传染病报送管理建立完善医院直报系统，做到报送及时、准确、规范。健全了相 关组织机构及规章制度，成立了由院长任组长的预防突发公共卫生事 件领导小组及传染病防治领导小组，从院领导到传染病管理的相关人 员，进行了具体的分工，做到了分工明确，相互配合，职责分明。为规范传染病的

13、管理，规定了全体医务人员必须进行传染病相关 知识培训，对全院医务人员进行传染病相关知识定期培训。严格执行了传染病疫情报告制度，报告疫情有专人负责。对于突 发公共卫生事件制订了处置予案，一旦发生突发公共卫生事件，由相 关人员立即报告院传染病防治领导小组并采取相应的措施1、人员学习不够，决定以后在每年定期培训学习的基础上适当增加；2、制度还需进一步落实；3、有关传染病管理的硬件条件还需进一步改善；4、门诊日志项目不齐，现已按排重新印制五、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。1、对在岗医务职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训 与考核，考核合格率为 97%;对医院护工及相关工作人员进行了医院

14、感 染知识培训。2、采取多种形式的感染知识的培训，定期进行无菌操作考核及院 感知识考核，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。六、存在问题1、临床感染管理小组没有充分发挥其作用，科室院感管理工作落 实不够。2、感染监测结果没有定期向临床科室反馈。3、部分临床科室医生对院内感染重视程度不够 ,对病人的有关院 内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时 报送。4、医疗废弃物未做好有效封口，并贴上标签，标签内容有废物类 别、生产日期、科室。5、部分医务人员对医疗废物的知识了解不够全面，未能引起重视， 还需要继续加强相关的知识普及与培训。6、出入院登记本项目不齐，现已按相关

15、要求实施电子化管理，完 善相关项目。院感工作自查报告篇4通过学习卫生部、省卫生厅、平顶山市卫生局、医疗集团相关文 件及相关会议精神，高度重视医疗安全工作，并对本单位医院感染管 理工作进行了认真的自查。现将自查结果汇报如下：在日常工作中十分重视医院感染管理工作，定时对全体工作人员 开展医院感染管理相关的法律、法规、规章制度培训，定期考核，考 核结果与经济收入挂钩。感染与非感染病人分开，病房定时通风换气，地面湿式清扫。病 人的衣服、床单、被套、枕套每周更换 1 次。如有体液污染，用 1： 100的 84 消毒液浸泡30分钟后清理。清洁区、污染区分区明确，标志清楚。医务人员进入室内都能衣 帽整洁，在

16、各种操作前，严格按照六步洗手法洗手。严格执行无菌操 作规程，执行一人一针一管一带，治疗车上物品排放有序：上层为清 洁区，下层为污染区。每日用紫外线照射操作台60 分钟。紫外线灯管 与操作台高度小于一米，新灯管强度100uw/cm2，使用中强度 100uw/cm2。每周用酒精棉球擦拭2次，每日进行日常监测（包括： 灯管应用时间，累计照射时间，使用人签名），每半年监测1次照射 强度。输液卡上填写药物配置时间，配置超过2小时后不得使用。各种 溶媒开启后超过24小时不得使用。各种注射及手术部位用碘酊棉球 擦拭2遍，再用酒精棉球脱碘2遍，时间不得少于3分钟。碘酊、酒 精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌敷料缸应每 天更换灭菌。