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1、住院电子病历住院病历科别： 外二区 床号：住院号：患者ID：姓名： XX性别： 女年龄： 27岁 婚姻： 已婚职业：职员民族：汉族籍贯：四川入院日第 1 次入院记录日期：病史陈述者：可靠程度：可靠病 史主 诉：发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力9年余现病史：患者9月前无意中发现前颈部稍有肿大，伴食欲亢进，体重下降，眼球突出，偶有心慌、乏力，怕热、多汗、口渴、易烦躁。无胸闷、颈部肿块无红肿热痛，无腹痛、腹泻、呼吸困难等。2000年外院行I 131 台疗两次。症状未见明显减轻，后间断口服药物治疗，效果不佳，两周前来我院就诊，决定手术治 疗，并开始口服复方碘溶液，并停用抗甲亢药。现为手术治疗入院，门诊
2、以“甲亢”收入我科。病程 中患者睡眠可，大小便正常。体重未明显减轻。既往史：平素健康状况良好，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史规律接种，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。个人史：出生在原籍，从事职员，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。婚育史：已婚，无子女，配偶体健。妊娠1次流产1胎早产0胎死产0胎。月经史：初潮12岁，14/28天，末次月经日期：2009-12-16，经量一般，无痛经，经期规则。家族史：父母健在，否认类似家族遗传病史。以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系：体格检查生命征： 体温37.4笆脉搏 78次/分呼吸 20次/分血压130
3、/80 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫瘢。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性 正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前痿管，无外耳道分 泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红 润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢
4、脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常牙列齐， 双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部:胸部:见专科情况。胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部：视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈清音肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间移动度：右6 cm， 左6 cm听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长， 语音传导对称，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动未见异常。心前区隆起无。其他部位无异常搏动。触诊：心尖搏动未及异常。厘米。浊音宴音噂湿啰音干啰音在左第5肋间锁骨中线内0.5未及震颤，未及胸膜摩擦感。叩诊：
5、相对浊音界正常，如右表:右肋间左2II33m3.54W6V8听诊：心率78次/min，心律齐心音S1正常S3无无额外心音，S2正常S4无无奔马律无杂音，无心包摩擦音。左锁骨中线距前正中线8.5 cm。A2 = P2无开瓣音，腹部:生殖器：直肠肛门:脊柱：四肢：神经系统:血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未 及大血管枪击音。视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声。未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆
6、囊未触及，Murphy征（一）。脾脏：脾脏未触及。肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（一），肋脊点（一），肋腰点（一）。膀胱： 叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，移动性浊音（一），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。未查未查脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann
7、征（一），Babinski 征（一），Kerning 征（一）。其他：无。专科检查皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性I度肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，突眼征不明显。毛细血管搏动征（一）。辅助检查甲功三项（2009-12-20,我院门诊）：FT3:8.78pmol/l,FT4:29.18pmol/l,TSH|。最后诊断：诊断：原发性甲状腺功能亢进原发性甲状腺功能亢进医师签名：医师签名：XXX日期：2010-01-07主治医师签名：病程记录姓名：XX科室：外二区床号：住院号2010-01-07 10:09:22首次病程记录患者
8、以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力9年余”为主诉入院。（一）病例特点：1、青年女性，慢性病程；2、现病史：患者9月前无意中发现前颈部稍有肿大，伴食欲亢进，体重下降，眼球突出，偶有心慌、乏力， 怕热、多汗、口渴、易烦躁。无胸闷、颈部肿块无红肿热痛，无腹痛、腹泻、呼吸困难等。2000年外院行I131 台疗 两次。症状未见明显减轻，后间断口服药物治疗，效果不佳，两周前来我院就诊，决定手术治疗，并开始口服复方 碘溶液（从3滴开始逐日增加1滴，今日服14滴，3次/日），并停用抗甲亢药。现为手术治疗入院，门诊以“甲 亢”收入我科。病程中患者睡眠可，大小便正常。体重未明显减轻。3、既往史：平素健康状况良好
9、，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史规律接种，无药物、食物 过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。4、体查：体温：37TC，脉搏:78次/分，呼吸:20次/分，血压：130/80mmHg。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴 结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性I度肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺 未闻及血管杂音，突眼征不明显。毛细血管搏动征（一）。5、辅助检查：甲功三项（2009-12-20，我院门诊）：FT3:8.78pmol/l,FT4:29.18pmol/l,TSH|。（二）诊断依据及鉴别诊断：一、诊断：原发性甲状腺功能亢进诊断依据：患者以“发现前颈部肿
10、大、伴食欲亢进、乏力9年余”为主诉入院。体查：体温：37TC，脉搏： 78次/分，呼吸:20次/分，血压：130/80mmHg。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性I度肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，突眼征不明显。毛细 血管搏动征（一）。辅助检查：甲功三项 2009-12-20，我院门诊）：FT3:8.78pmol/l,FT4:29.18pmol/l,TSH|。二、鉴别诊断：（1）结节性甲状腺肿：一般为多个，单发时与甲状腺腺瘤较难鉴别，结节性甲状腺的单发结节经过一段时间后，多 演变为多发结节，组织学上腺瘤有完整包膜，周围组织正
11、常，分界清楚而结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整。（2）单纯性甲状腺肿：除甲状腺肿大外，往往无其他症状，但出现结节时，特别当结节内出血、迅速增大、扫描显示“冷”结节时，可误诊为甲状腺癌，该患者仅见右侧甲状腺有肿大，偶伴多汗，余无其他症状，门诊颈部MRI示：甲状腺癌，必要时可作甲状腺细针活检以资鉴别。（三）诊疗计划：1. 完善三大常规、甲功三项、凝血四项、肝肾功能、胸片、心电图等检查。2. 监测基础代谢率，口服复方碘溶液。3. 择期手术治疗。医师签名：XXX/XXX手签：姓名：窦XX科室： 外二区 床号：55住院号：00000409382010-01-08 08:24:35XXX主治医师查房记
12、录患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力9年余”为主诉入院。今日口服复方碘溶液15滴。体查：P： 73次/分，基础代谢率为一1%。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性I度肿大，表面皮肤正 常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，突眼征不明显。毛细血管搏动征（一）。入院辅 助检查：FT3:4.14pmol/l,FT4:16.66pmol/l,TSH： 0.02uIU/m。余未见明显异常。樊竞生主治医师查房意见：患者诊断 明确，有手术指征，完善术前准备，择期手术治疗。医师签名：XXX/XXX手签：姓名：XX科室： 外二区 床号：住院号：2010-01-
13、09 08:25:10XXX主任医师查房记录患者今早测基础代谢率为1%。无不适。今日已服碘16滴，3次/日。体查：脉搏:次/分，皮肤巩膜无黄染， 浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性I肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。 甲状腺未闻及血管杂音，无明显突眼征。毛细血管搏动征（一）。张浩主任医师查房意见：目前诊断明确，继续完善术前准备，择期手术治疗，嘱患者避免受凉感冒。医师签名：XXX/XXX手签：姓名：窦XX科室： 普外科床号：55 住院号：00000409382010-01-11 08:25:56XXX主任医师查房记录患者一般情况好，无不适。今日已服碘18滴，3次/日
14、。体查：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大， 气管居中，甲状腺弥漫性I肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音， 无明显突眼征。毛细血管搏动征（一）。张浩主任医师查房意见：术前准备已完善，有手术指征，无手术禁忌， 拟明日在全麻下行“腹腔镜甲状腺次全切除术”，拟切除两侧腺体的90%，术中、术后可能出现的意外已向患 者及家属交待，表示同意手术并签字为证。医师签名：XXX/XXX手签：姓名：XX科室：外二区 床号：住院号：2010-01-11 11：26：50术前小结患者XXX，女，27岁。入院诊断：原发性甲状腺功能亢进病历摘要：患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进
15、、乏力9年余”为主诉入院。体查：体温：37.4C，脉搏： 78次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥 漫性I度肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，突眼征不明显。 毛细血管搏动征（一）。辅助检查：甲功三项（2009-12-20，我院门诊）：FT3：8.78pmol/l,FT4：29.18pmol/l, TSH I。入院辅助检查：FT3:4.14pmol/l,FT4:16.66pmol/l,TSH： 0.02uIU/m。余未见明显异常。术前诊断：原发性甲状腺功能亢进拟手术日期:2010-01-12拟施手术名称:腹腔镜甲状腺次全切除术麻醉方式:全麻注意事项：相关术前检查的结果无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出
