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1、- 9 -北京瑞莱口腔诊所收费标准编号项目价格收费标准诊断临床口腔评估KQ0120定期口腔检查评估复诊病人20免费KQ0140有限口腔检查评估 - 依据病人主诉20免费KQ01453岁以下患者乳牙询问和口腔检查40免费KQ0150综合口腔检查 - 新病人或复诊病人 20免费KQ0160具体广泛的口腔检查 - 依据病人主诉，出报告40免费KQ0170重新检查评估 - 有限的，依据病人主诉（复诊病人；非治疗后复诊）20免费KQ0180综合牙周检查 - 新病人或复诊病人80免费X线影像检查/诊断（包括说明）KQ0210口内 - 全系列（包括咬合翼片）20保险期间内，可在口内根尖片、口内咬合片、口外片
2、或咬合翼片中选择一张免费拍摄；额外的则为原价的85%KQ0220口内 - 第一张根尖片 20KQ0230口内 - 额外的根尖片 20KQ0240口内 - 咬合片无KQ0250口外 - 第一张片 无KQ0260口外 - 额外片子无KQ0270咬合翼片 - 单张片无KQ0272咬合翼片 - 两张片无KQ0273咬合翼片 - 三张片 无KQ0274咬合翼片 - 四张片 无KQ0277垂直咬合翼片- 7到8张片无KQ0330曲面断层片15085%KQ0350颌面摄影照片10085%测试和检查KQ0415细菌检查，培育，敏感性无免费KQ0425龋易感性测试 无免费KQ0431附加诊断前测试帮助诊断粘膜异
3、样，包括癌前和恶性病损，不包括活检和细胞学检查步骤无免费KQ0460牙髓活力测20免费KQ0470诊断模型200免费预防牙科预防KQ1110全口洁治（超声波洁牙、抛光和喷砂） 249洁牙卡约定的有效次数内免费KQ1120口腔维护 - 儿童100免费典型的氟治疗（诊所操作）KQ1203典型氟化物应用（不包括预防）- 儿童100免费KQ1204典型氟化物应用（不包括预防）- 成人 100免费KQ1206典型涂氟；治疗中高风险易患龋病人150免费其它预防服务KQ1310限制牙科疾病的养分询问无免费KQ1320预防和限制牙齿疾病相关吸烟询问无免费KQ1330口腔卫生宣教指导无免费KQ1351窝沟封闭
4、- 每颗牙15085%间隙保持（被动矫治器）KQ1510间隙保持 - 固定 - 单侧 30085% KQ1515间隙保持 - 固定 - 双侧55085% KQ1520间隙保持 - 活动 - 单侧 20085%KQ1525间隙保持 - 活动 - 双侧40085%KQ1550重新粘结间隙保持器15085%KQ1555去除固定间隙保持器10085%充填及牙体修复银汞充填（包括抛光）保险期间内，第一颗牙齿收费为原价的50%，其它的为原价的85%KQ2140银汞 - 一面，乳牙或恒牙60KQ2150银汞 - 两面，乳牙或恒牙128KQ2160银汞 - 三面，乳牙或恒牙206KQ2161银汞 - 四面及以
5、上，乳牙或恒牙288树脂 - 基于树脂的修复体 - 干脆KQ2330树脂 - 一面，前牙150KQ2331树脂 - 两面，前牙 200KQ2332树脂 - 三面，前牙 350KQ2335树脂 - 四面及以上或涉及切端(前牙）500KQ2390树脂冠，前牙450KQ2391树脂 - 一面，后牙200KQ2392树脂 - 两面，后牙 280KQ2393树脂 - 三面，后牙 400KQ2394树脂 - 四面及以上，后牙 550嵌体/高嵌体 修复体 KQ2510嵌体 - 金属 - 一面30085%KQ2520嵌体 - 金属 - 两面 55085%KQ2530嵌体 - 金属 - 三面及以上 85085%
6、KQ2543高嵌体 - 金属-三面95085%KQ2544高嵌体 - 金属-四面及以上105085%KQ2610嵌体 - 全瓷 - 一面80085%KQ2620嵌体 - 全瓷 - 两面150085%KQ2630嵌体 - 全瓷 - 三面及以上228085%冠 - 单个修复体KQ2740冠 - 全瓷485085%KQ2750冠 - 名贵金属烤瓷288085%KQ2751冠 - 常用金属烤瓷120085%KQ2752冠 - 贵金属烤瓷220085%KQ2780冠 - 3/4冠 名贵金属铸造246985%KQ2781冠 - 3/4冠 常用金属铸造82885%KQ2782冠 - 3/4冠 贵金属铸造 1
7、64685%KQ2790冠 - 全冠 名贵金属铸造246985%KQ2791冠 - 全冠 常用金属铸造82885%KQ2792冠 - 全冠 贵金属铸造164685%KQ2794冠 - 钛 164685%KQ2799冠 - 临时冠 10085%其它修复服务KQ2910重新粘接嵌体，高嵌体，或部分修复体 10085%KQ2915重新粘接铸造或预制桩，核10085%KQ2920重新粘接冠 5085%KQ2930预制不锈钢冠 - 乳牙 20085%KQ2931预制不锈钢冠 - 恒牙30085%KQ2940安抚充填 5085%KQ2950作核，包括牙本质钉 35085%KQ2951固位钉 - 每牙，除修
8、复体外10085%KQ2952除冠以外的桩和核，间接制作49585%KQ2954除冠外的预制桩和核35085%KQ2955移除桩（与根管治疗不相关）55085%KQ2960唇侧贴面（树脂贴面）- 椅旁85085%KQ2961唇侧贴面（树脂贴面）- 技工室 105085%KQ2962唇侧贴面（瓷贴面）- 技工室 285085%KQ2970临时冠（折裂牙）15085%KQ2980冠修理，出报告 30085%根管盖髓KQ3110盖髓 - 干脆（不包括最终修复体）5085%KQ3120盖髓 - 间接（不包括最终修复体）5085%牙髓切断术KQ3220牙髓切断术治疗（不包括最终修复体）- 去除冠髓到牙本
9、质牙骨质界并放置药物 30085%KQ3221牙髓清创，乳牙和恒牙 15085%乳牙根管治疗KQ3230牙髓治疗（可汲取充填）- 前牙，乳牙（不包括最终修复体）20085%KQ3240牙髓治疗（可汲取充填）- 后牙，乳牙（不包括最终充填）30085%根管治疗（包括治疗方案，临床程序和随诊）KQ3310前牙（不包括最终充填）40085%KQ3320双尖牙（不包括最终充填）65085%KQ3330磨牙（不包括最终充填）85085%KQ3332不完全根管治疗； 不行操作，不行复原或折断牙45085%根管治疗（包括治疗方案，临床程序和随诊）KQ3346以前做过根管治疗牙的再次根管治疗 - 前牙4128
10、5%KQ3347以前做过根管治疗牙的再次根管治疗 - 双尖牙82885%KQ3348以前做过根管治疗牙的再次根管治疗 - 后牙128085%根尖诱导成形术/再矿化过程 KQ3351根尖诱导形成术/再钙化 - 初诊（根尖闭合/钙化修补穿孔，根汲取,其它.）10085%KQ3352根尖诱导形成术/再钙化 - 中间换药（根尖闭合/钙化修补穿孔，根汲取,其它.）10085%KQ3353根尖诱导形成术/再钙化 - 最终治疗（根尖闭合/钙化修补穿孔，根汲取,其它.）10085%根尖切除术/根周 服务KQ3410根尖/根周 手术 - 前牙 50085%KQ3421根尖/根周 手术 - 双尖牙（第一个牙根）7
11、0085%KQ3425根尖/根周 手术 - 磨牙（第一个牙根）90085%KQ3426根尖/根周 手术（额外的牙根）20085%KQ3430倒充填 - 每个根 15085%KQ3450截根术 - 每个根 20085%其它根管治疗KQ3920牙半切除术（包括牙根去除)，不包括根充治疗 45085%牙周手术服务（包括通常术后维护)KQ4210牙龈切除或牙龈成型术 - 每个象限的四个及以上相邻牙齿或相邻牙间隙 100085%KQ4211牙龈切除或牙龈成型术 - 每个象限的一个到三个相邻牙齿或相邻牙间隙 80085%KQ4240牙龈翻瓣术，包括根面平整 - 每个象限的四个及以上相邻牙齿或相邻牙间隙 1
12、00085%KQ4241牙龈翻瓣术，包括根面平整 - 每个象限的一个到三个相邻牙齿或相邻牙间隙 80085%KQ4249临床冠延长 - 硬组织 50085%KQ4260骨手术（包括翻瓣进入和关闭）- 每个象限的四个及以上相邻牙齿或相邻牙间隙 60085%KQ4261骨手术（包括翻瓣进入和关闭）- 每个象限的一个到三个相邻牙齿或相邻牙间隙 40085%KQ4270带蒂软组织翻瓣术15085%KQ4271游离软组织移植术（包括供（皮）区手术）55085%KQ4273上皮结缔组织翻瓣术，每牙15085%KQ4274近远中楔形术（未与同一解剖区域的手术同时进行时）40085%非手术牙周服务KQ4320临时夹板 - 冠内 8085%KQ4321临时夹板- 冠外 10085%KQ4341牙周刮治和根面平整 - 每个象限四个及以上牙位 60085%KQ4342牙周刮治和根面平整 - 每个象限一到三个牙位 40085%KQ4355全口清创术，以进行综合评估和诊断 85085%KQ4381局部应用可控的抗微生物药剂，出报告 30085%其它牙周服务KQ4910牙周维护15085%KQ4999其它牙周治疗步骤，出报告 无85%牙列修复（活动)全口义齿（包括后期常规随诊）KQ5110全口义齿 - 上颌100085%KQ51
