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1、一例高血压脑出血患者护理查房神经外科监护室 张婷一 场景情景名称：高血压脑出血患者护理查房二 场所神经外科监护室三 教学对象教员：张婷、学员：于娟、崔莹、薛晶晶、赵荣、吴信、刘灿灿、折军霞四 教学目标1. 熟悉高血压脑出血患者术前的临床表现及术前准备工作2. 掌握高血压脑出血患者术前的护理重点3. 掌握高血压脑出血患者术后的护理重点4. 掌握高血压脑出血患者并发症的处理措施五 设计概要让学员就该病案提出自己的护理问题及护理措施，大家互相讨论补充，并检查评价具体实施的效果，最后教员总结查房结果，并提出问题及要求。六.案例分析：病床：10床 姓名：屈怀昌 性别：男 年龄：70 岁诊断：高血压脑出血
2、患者主因头痛、呕吐伴意识障碍12小时余，CT示“脑出血于2021年2月23日急诊入院，入院时患者神志呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大，直径约1mm，对光反射消失，入院患者血糖高17mmol/L。经口气管插管系急诊科带入，之后立即积极术前准备：配血、备皮、留置胃管、尿管、皮试。当日患者急诊在全麻下行双侧脑室前角钻孔脑室外引流术，术毕患者神志仍呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约1mm，对光反射迟钝，患者术后，病情逐渐加重，于患者血氧饱和度低，遵医嘱行呼吸机加压给氧支持，于患者自主呼吸停止，立即调节呼吸机通气模式为呼吸机维持呼吸，患者头部两侧引流管开始有暗红色血液引流出，到后期引流液较少且颜色呈淡黄色
3、。另外患者术后血糖较高，遵医嘱持续泵入胰岛素控制血糖并每日6次持续监测血糖变化，血糖根本控制在10mmol/L以下。患者后期生命体征不平稳，于23日晚间患者自主呼吸微弱且血氧饱和度低，遵医嘱行呼吸机辅助通气，24日凌晨患者自主呼吸停止，遵医嘱给予呼吸机维持呼吸16次/粉，血压由升压药维持，呼吸兴奋剂缓慢静滴。患者病情逐渐加重，于26日自动出院。查房具体实施如下：教员：大家现在就上述的资料结合自己的临床观察提出护理问题及措施，并展开讨论，互相补充。1. 学员于娟：据我观察此病人目前存在的护理问题有：1.意识障碍：护理措施有：勤观察患者的意识及瞳孔变化，遵医嘱持续心电监测等治疗。2.清理呼吸道无效
4、：护理措施有：按时雾化吸入，叩背，吸痰。2. 教员张婷：我补充一下清理呼吸道的护理措施，这个患者始终没有拔除气管插管，我们针对此类患者一般除了雾化吸入外还应该按时给气管内滴入气管滴液来湿化痰液。3. 学员赵荣：患者存在的护理问题有：1.有皮肤受损的危险：护理措施有：给予加铺气垫床保护皮肤并严格2小时翻身1次，做好晨晚间护理工作。2.呼吸模式的改变：护理措施有：患者经口气管插管并术后使用呼吸机，应加强吸痰。4. 教员张婷：我来补充一下呼吸模式的改变的护理措施：患者使用呼吸机，打破了人体正常的呼吸模式，没有了人体呼吸系统的加温、加湿等效果，因此，我们应该充分使用呼吸机的湿化功能，定时排放冷凝水。5
5、. 学员薛晶晶：我观察还有护理问题是有肺部感染的可能性：护理措施有加强湿化气道，叩背，吸痰。6. 教员张婷：我补充一下，还应该抬高床头，定时使用抗生素，定时查痰培养，取得准确的资料，以便指导临床用药。7. 学员崔莹：我认为还存在护理问题：血糖较高：护理措施：严格遵医嘱定时测血糖，如有异常结果应报告医生进行处理比方该病人就遵医嘱微量泵泵入胰岛素控制血糖。8. 学员吴信：我觉得还应该做好管道的护理：班班床头交接引流管的深度，保持引流通畅，观察引流液的颜色，性质及量的变化。有异常情况时应及时报告医生进行处理，还要观察敷料有无渗血，保持敷料枯燥防止感染。9. 教员张婷：我来补充一下，此患者引流为脑室外
6、引流，引流袋悬挂的高度很重要，应该高于脑室15-20cm，以维持恒定的颅内压。引流液前期可能血性液较多，后期多为脑脊液。10. 学员刘灿灿：我觉得患者还存在：营养失调、低于机体需要量的问题，护理措施：遵医嘱进行静脉营养及肠内营养保证患者根底需要量。11. 学员折军霞：患者还存在尿路感染的可能性，护理措施：尿管应保持通畅清洁，尿液及时排放，做好会阴冲洗。12. 教员张婷：我补充一下，尿袋应固定在患者的腿下的床栏杆处，不应高于膀胱水平，还应该定时更换尿管，有必要时拔除尿管行假性导尿。还应该自胃管内多注入温开水稀释尿液，定时监测尿液的性质及颜色，必要时留标本送检。教学内容系统讲解：高血压脑出血是非创
7、伤性脑实质内出血的一种急症，有患者起病急、病情变化快、病情复杂、病程长、后遗症严重等特殊性，特别是在脑出血围手术期，病情相对危重，除积极防止进一步出血，降低颅内压和控制脑水肿外，还应防止颅内压增高的诱发因素。护士应严密观察患者的病情变化，做好根底护理，预防各种并发症的发生，否那么将直接影响患者的治疗效果和预后情况，因此，加强围手术期的护理可以明显改善患者的预后。临床表现：常因剧烈活动或情绪冲动而引发，表现为突然意识障碍、呼吸急促、脉搏缓慢、血压升高，继而出现偏瘫，大小便失禁，重症者出现昏迷，完全性偏瘫及大脑强直，有时可伴有消化道出血。一、 术前护理：l 术前准备：监护室护士接到急诊科 通知后，
8、即予准备床位，铺好床单位，备齐急救用物，特别是吸痰和吸氧装置及心电监护仪等。此类患者发病急，病情重、病死率高、并发症多，患者入院后立即投入抢救治疗。应保持呼吸道通畅并给与氧气吸入，迅速建立静脉通道，遵医嘱应用脱水药物，留置导尿，留置胃管并行胃肠减压观察有无消化道出血。血压、意识和瞳孔是判断预后及有效应用脱水剂管理好血压的依据，也是给急诊手术创造的必备条件之一，应严密观察并记录。此外，配血，剃头，急查心电图，完善实验室检查等。据研究外表，高血压脑出血破裂血管的出血多在2小时内停止，血肿不再增大，血肿去除越早，继发性损伤就越小，功能性恢复也会更好，手术时机最好为出血后6-24小时内进行，所以术前护
9、理关键在于分秒必争。l 心理护理：由于患者发病突然，病情危重，患者及家属没有足够的思想准备，往往大局部患者及家属对手术有不同程度的恐惧，因此，做好患者的心理护理是十分重要的。护士应沉着、稳重、娴熟的操作技能，赢得患者及家属的信任，以稳定患者或家属的情绪。我们要用良好的效劳态度关心患者，用温和的语言与患者及家属进行交流，由医生向患者家属讲解手术目的和重要性以及可能出现的并发症。让患者家属充分了解相关情况，增强他们共同战胜疾病的信心。二、术后护理：l 体位护理：术后患者回到监护室后绝对卧床休息，按照麻醉方式、病灶部位、手术切口的不同选择体位，并抬高床头15-30，利于静脉回流，以减少颅内血流量，降
10、低颅内压，减轻脑水肿；未清醒患者予以平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。l 呼吸道护理：高血压脑出血患者术后呼吸道护理十分重要，对于清醒患者要鼓励他们咳嗽、咳痰，痰液粘稠者采取雾化吸入和静注或口服化痰药物；而对于舌后坠而呼吸不畅的患者，应采用口咽导管使舌根离开咽后壁，解除呼吸道梗阻，同时给予面罩吸氧。脑出血患者术后多数昏迷，由于昏迷，患者的咳嗽及吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道分泌物、呕吐物坠积于肺部，可引起坠积性肺炎，加之细胞免疫能力低下，易发生肺部感染。所以保持呼吸道通畅，预防肺部感染，是围手术期护理的重要措施之一。早期每日给予超声雾化吸入3-4次，稀释痰液，并定时翻身叩背。同时保证供应足
11、够的氧气，提高血氧浓度，预防和纠正昏迷患者缺氧。另外，还应严格病房管理，限制人流量，定时空气消毒，控制交叉感染。如痰量较多且黏稠，应及时早期行气管切开术，气管切开后应严格无菌操作，除定时雾化吸入外，还要加强气道湿化，防止过度脱水造成痰液黏稠形成痰痂；并定时做痰培养，以便选用有效抗生素预防肺部感染。l 管道护理：正确连接各种管道如头部引流管、输液管、吸氧管、导尿管及心电监护装置，并妥善固定防止滑脱。特别是头部引流管要有足够长度，引流装置要始终保持密闭、无菌、通畅。防止管道牵拉、扭曲、受压，适当限制患者的头部活动。翻身和护理操作时防止牵拉，搬动患者时暂时夹闭引流管，防止引流液返流发生逆行烦人。护士
12、应密切观察引流液的颜色、性质和量。假设为硬膜外引流管，引流液多为陈旧性血液，引流袋应低于引流孔20cm以上；假设为脑室内引流管，引流液为血性脑脊液，引流袋应高于基线15-20cm，仰卧位以耳屏为基线，侧卧位以正中矢状面为基线如引流液为血性，提示有新鲜血或血性色逐渐加深或变浑浊，及时报告医生处理，必要时送脑脊液常规检查或培养。1. 病情和生命体征观察与监测l 意识：主要是观察患者是否清醒、意识障碍的程度额演变的过程。通过患者对语言的答复、眼镜的活动、定位动作来判断患者是清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷或深昏迷等。术后24小时内容易出现颅内再次出血，当患者意识继续加重，呼吸变慢、脉搏慢而有力，或者躁动患者
13、突然安静，嗜睡或突然出现鼾声呼吸，应考虑颅内再次出血可能，应及时报告医生处理。l 瞳孔：瞳孔是反响脑出血患者术后病情变化的窗口，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。是诊断脑疝的可靠依据。瞳孔变化与意识障碍程度反响有一致性。护士应密切观察患者瞳孔变化，双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在。术后瞳孔再次增大是颅内再次出血的征象；或者术后已开始缩小的瞳孔再度散大，对光反射消失，说明病情变化，可能有再次出血或脑疝形成，应立即通知医生及时处理。但应与冬眠合剂所出现的瞳孔改变相鉴别。l 血压与脉搏：高血压脑出血患者血压往往较高，术后加上脑水肿，有时血压可达200mmHg以上，血压高不仅会加重脑水
14、肿，还会继发颅内出血。所以要密切注意血压变化，血压过高者应及时应用降压药物，保持收缩压在140-160mmHg，舒张压在90-95mmHg。对血压的观察应前后比拟，并结合根底血压及脉搏的变化综合分析。如根底血压及术前、术后血压一直较高，脉搏变化不明显，可能为原发性高血压，但超过160/100mmHg，应给与降压药处理，以防再次出血。如术后血压本已降至正常的范围又突然呈阶梯状升高，脉搏慢而有力，说明颅内压增高，应及时报告医生处理。l 呼吸：脑疝致死病例中都是呼吸首先停止，因此，应严密观察呼吸的变化。尤其是对后颅窝病变者，更应警惕呼吸骤停的发生。如呼吸变慢或骤停，应立即报告医生给予气管插管，接呼吸
15、机等抢救措施。防止呼吸骤停后脑缺氧过久加重脑损伤。l 体温：脑出血患者早期发热的主要原因多由于脑干损伤或血液侵入丘脑，引起体温调节中枢失调而产生的中枢热，持续性高热不仅造成机体过度消耗，增加脑的耗氧量造成乳酸堆积，还可加重脑水肿，促进全身衰竭。因此，术后患者高热应予以物理降温，在大血管位置放置冰袋。放置冰袋时用毛巾或双层布包裹，注意观察降温部位，防止冻伤。并给予头戴冰帽。如体温仍高于39，应给予头部亚低温治疗及上身铺冰毯，以降低脑细胞的代谢和耗氧，防止或减轻脑水肿，可以减轻脑损伤的继发性病理损害，以促进神经功能恢复。如体温下降后再度升高或高热持续不退，应警惕颅内感染的发生。2. 根底护理措施：
16、l 皮肤、口腔、会阴护理：昏迷瘫痪患者长期卧床，容易因为皮肤受挤压、受汗液浸泡、受大小便污染等影响发生压疮。为了预防和减少压疮发生，对该患者要保持床单位清洁枯燥，在床铺加用气垫床，还应定期翻身，温水擦浴1-2次/天，还应特别加强口腔护理和会阴护理，以保持清洁。l 保持大便通畅：皮肤护理、口腔护理、会阴护理和保持大便通畅，都是针对卧床或昏迷患者的主要根底护理。高血压脑出血患者，因长期卧床活动减少，易出现便秘。为此，对排便困难，按医嘱给予缓泻剂、开塞露纳肛或灌肠。三.并发症预防与护理措施l 防治消化道出血：高血压脑出血术后易发生应激性溃疡而引起上消化道出血，多发生于术后3-4天，表现为呕吐或胃内抽出咖啡色液体，并有柏油样便。早期应使用保护胃黏膜剂，如甲氰咪胍或雷米替丁。鼻饲前抽吸胃液观察有无胃出血，如有出血应及早控制，
