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1、内分泌科质量与安全重点监测指标（2016 年）序号质量与安全指标名称控制指标1门诊预约诊疗率三50%2门诊患者分时段预约就诊率三50%3复诊预约诊疗率三70%4门诊医师出诊不得缺诊，替代出诊率10%5出院患者平均住院日W6.5 天6院内急会诊到位时间10分钟7入院患者评估率100%8重症、病情突变患者病情评估率100%9高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率100%10高危患者入院时压疮风险评估率100%11死亡病例讨论、疑难病例讨论执行率100%12住院时间超过30天患者作大查房重点执行率100%13实行临床路径管理患者数，不低于出院人数三35%（500 例）14符合临床路径管理标准的患者入组率
2、三50%15临床路径入组完成率三70%16发生变异例数17退出路径例数18完成路径例数19进入临床路径患者平均住院日7天20进入临床路径患者平均住院费用6000元/例上级医师诊疗方案核准率100%二级医师查房按规定执行率三90%医嘱、处方合格率三99%入出院诊断符合率三95%急危重症抢救成功率三80%21住院危重抢救例数三50例22急救物品完好率100%23消毒隔离质量合格率100%24医护人员对优质护理服务的目标和内涵知晓率100%25输液反应发生例数26送检标本合格率三95%27甲级病历率三90%28丙级病历029运行病历规定时限完成率三95%30出院小结合格率100%31出院病历5个工作
3、日归档三 100 %32病案借阅按时归还率100%33病案首页主要诊断符合率100%34输血适应症合格率三90%35输血前进行血型及感染筛查检测率100%36输血治疗病程记录符合规范要求100%37输血治疗知情同意书签署率100%38输血申请单审核率100%39应急预案与流程的员工知晓率100%40突发事件应急处理预案演练三90%41出院患者随访率三70%42重点疾病/重点手术出院患者随访率三60%43医院感染总发生率10%44无菌物品灭菌合格率100%45一人一针一管一用执行率100%46手卫生依从性三95%47洗手正确率三95%48医院感染现患率10%49传染病处置流程知晓率和法定传染病及
4、时报告率100%50医疗废物处理正确率100%51多重耐药菌感染例数52败血症发生例数53已出院患者对医疗服务满意度290%54精神毒麻等特殊药品按规定管理100%55相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率280%56相关管理人员和医师对转诊制度、流程知晓率，患者转科前 转诊记录元善290%57医疗技术临床应用备案管理执行率100%58继续医学教育学分完成率295%59新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率、病历书写考核 合格率100%60完成政府指令性任务比例100%61对口支援派驻人员到岗率100%62住院患者压疮发生率(ICD 10 : L89 01)063医院内跌倒/坠床发生率0.0
5、9%。64年报告不良事数(件)215件/年医疗类护理类治安类其他65重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%66危急值管理执行到位100%67核心制度执行率100%68知情同意按规定告知并正确签署100%69ADR报告处理和病历记录反映率100%70住院患者出院总例数21600 例71患者放弃治疗自动出院率3%72出院患者当天再住院率W0.3%73出院患者31天内再住院率W3.5%74住院总死亡例数W5例75住院危重抢救例数W例/年76重点疾病（糖尿病）771.总例数三1200/年2.死亡例数W3例/年3冋一病出院当天再住院例数例4同一病出院2-15天再住院例数例5同一病出院16-31日内再住院例数例6平均住院日W7天7平均住院费用6500元/例78患者治疗费用相关扌日标1每门诊人次费用（元）W190 元2.每门诊人次医用材料（兀）5元3每住院人次费用（元）4700 元4每住院人次医用材料（元）350 元5医疗收入中医用材料收入比率10%注：1.所有药物相关指标由药事委员会及药剂科另行决定2.优质护理相关指标以护理部要求为准。
