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1、偏头痛与偏头痛相关性眩晕导读：2017 年 6 月10 日下午，在第十三届国际脑血管病高峰论 坛的眩晕头晕论坛上，来自武警总医院眩晕病研究所的马维娅教授对 偏头痛与偏头痛相关性眩晕问题进行了介绍。头痛、头晕/眩晕是常 见病、多发病，也是门诊病人最常见的主诉；头痛与头晕/眩晕常相 互伴随。马教授在此针对头痛与眩晕的要点展开了详细讨论。一、头晕、眩晕、头痛概述相关概念 头晕/眩晕是病人发病时自身感受的一种描述。眩晕：最早被认为是空间定位觉障碍所产生的一种运动幻觉或错 觉，是人与周围环境之间关系在大脑中的反映失真。后来大多数学者 认为，眩晕是一种环境或自身的运动错觉（包括旋转、翻滚、倾斜、 晃动、摇
2、摆、沉浮等运动错觉）。头晕：没有运动错觉的头昏沉感、头重脚轻等感觉。 头晕/眩晕的分类 头晕/眩晕按照病变部位，可分为前庭系统性头晕/眩晕和非前庭 系统性头晕/眩晕。其中，后者包括前庭系统以外的全身性疾病（贫 血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等）、眼病。头晕是一个总体名词。包括眩晕、失衡（非眩晕头晕）、晕厥前 状态、精神性头晕。其中精神性头晕也称之为持续性姿势-知觉性头 晕综合征、慢性主观性头晕、心因性头晕等。2013 年，国际前庭疾病分类按照前庭症状，将前庭症状分为眩 晕、头晕、前庭-视觉症状和姿势症状。这是一种症状分类，和前面 提到的病因分类不是同一种分类，在此不多介绍。头
3、痛的分类国际头痛疾病分类（ICHD）经过了三个版本的沿革。2013年IHS 学会和巴拉尼学会共同制定的国际头痛疾病分类第三版（ICHD-III）, 是目前最为常用的头痛分类方法。该分类法将头痛大致分为以下类 型：I 原发性头痛（一）偏头痛无先兆偏头痛先兆性偏头痛慢性偏头痛 偏头痛的并发症家族 很可能的偏头痛 可能与偏头痛相关的阵发综合征（二）进展性头痛（三）三叉自主神经性头痛（四）其他原发性头痛（五）ICHD-3 附录II 继发性头痛 创伤/头颈部外伤、颅/颈部血管疾患、物质或其戒断、感染、内环境紊乱、颅骨/颈部/耳鼻/鼻窦、牙齿、嘴、面疾患、心理疾患等。III 疼痛性颅神经病、其他面痛、其他
4、头痛二、偏头痛与偏头痛相关性眩晕无先兆偏头痛诊断标准： A.至少有5次满足标准BD的头痛发作 B.发作持续472h （未治疗或治疗不成功） C. 至少有以下2 个特点： 单侧 搏动性 疼痛为中重度 由日常活动加重或避免日常活动（如走路或上台阶） D. 头痛时至少有以下1 个特点： 恶心和/或呕吐 畏光和畏声 E.不能归因于ICHD-3其他诊断先兆偏头痛诊断标准： A.至少2次满足B和C的发作 B. 至少出现以下1 种完全可逆的先兆症状： 视觉 感觉 言语和/ 或语言 运动 脑干 视网膜 C. 至少有 2 个以下特征： 至少 1 个先兆症状逐步发展实践超过 5 分钟，和/ 或至少 2 个 症状连
5、续出现 每个先兆症状持续560分钟 至少 1 个先兆症状是单侧的 头痛伴随先兆发生，或发生在先兆之后，间隔时间少于 60 分 钟 D. 不能归因于 ICHD-3 其他诊断并且排除短暂性脑缺血发作 良性阵发性眩晕诊断标准： A. 至少 5 次符合以下标准 B 和 C 的发作 B. 眩晕发作无预警，起病时达高峰，数分钟-数小时后自发 缓解，发作时无意识丧失 C. 至少以下 1 项伴随症状和体征：1. 眼震2. 共济失调3. 呕吐4. 脸色苍白5. 恐惧 D. 发作间期神经系统检查、听力和前庭功能检测均正常。 脑干先兆偏头痛脑干先兆偏头痛在国际头痛疾病分类第二版（ICHD-2）中被称为“基底型偏头痛
6、、基底动脉性偏头痛”等。2013年ICHD-3版中称之 为“脑干先兆偏头痛”。一般在儿童期或青少年期起病。到了成年期 通常演变为无先兆的偏头痛。在老年期脑干先兆偏头痛也能发生。在脑干先兆偏头痛的治疗中，禁用曲普坦类药物，因为它有引起 血管痉挛和脑卒中的危险。诊断标准： A. 至少 2 次符合以下标准 B-D 的发作 B. 先兆包括视觉、感觉和/或言语/语言症状，完全可逆，但 无运动或视网膜症状。 C. 下列脑干症状中至少2 项：1. 构音障碍；2. 眩晕；3. 耳鸣；4. 听觉减退；5. 复视；6. 共 济失调；7. 意识水平下降 D. 下列4中先兆中至少2 项：1. 至少1种先兆症状逐渐进展
7、$5min和/或不同先兆症状相继发生；2. 每种先兆症状持续560min；3. 至少 1 种先兆症状是单侧的；4. 先兆伴随头痛或在先兆发生 60min 内发生头痛；E. 不能用其他 ICHD-3 头痛疾患更好解释，排除短暂性脑缺血发作。前庭性偏头痛前庭性偏头痛是近 30 年逐渐被认识的，以前庭症状和偏头痛共 存的一种临床综合征。2013年方被纳入ICHD-III附录中，其发病率 很高。巴拉尼学会根据前庭型偏头痛的诊断标准，对其临床特点做出 了以下详细注释。前庭症状发作类型：自发性眩晕、位置性眩晕、视觉诱发的眩晕、 头部活动诱发的眩晕、头部活动诱发伴恶心的头晕；其他形式的头晕 目前尚未纳入 V
8、M 的分类中。前庭症状的程度：轻度不影响日常活动；中度影响但尚 未阻止日常活动；重度阻止日常活动。眩晕持续时间：VM的眩晕发作的持续时间变异很大，30%的患者 为数分钟；30%的患者为数小时；30%的患者持续数天；10%的患者仅 持续数秒。特别是在头部活动、视觉刺激或头位变动后反复发作，但 核心发作时长极少超过72h。而运动不耐受和不稳感可持续数天。眩晕与偏头痛的关系：有先兆偏头痛或无先兆偏头痛的病史（也 可有偏头痛家族史）；偏头痛性症状可以在前庭症状出现之前、之中 或之后发生。约半数患者眩晕与偏头痛不在同一时间段发作。其他伴随症状：短暂轻度的听觉症状（耳鸣、耳闷、听力减退）、 恶心、呕吐、虚
9、脱等；某些前庭性偏头痛发作的触发因素，如月经、 应激、缺乏睡眠、脱水、特定食物等。辅助检查：听力和前庭功能测试的病理改变、低频/低速持续性 眼震、可出现垂直性眼震，但这些结果的特异性尚不足以作为前庭性 偏头痛的诊断标准，如果在前庭型偏头痛发作间期出现显著的功能异 常，则常提示其他疾病。诊断标准：A明确性前庭性偏头痛 A. 出现 5 次前庭症状持续 5 min 到 72 h B.有或无先兆偏头痛病史(按照ICHD诊断标准) C. 至少有 50的前庭症状和1 个或多个偏头痛特点：1. 头痛为一侧、搏动性，中、重度发作2. 恐声、恐光3. 视觉先兆 D. 不符合其他前庭疾病或偏头痛标准。A很可能前庭
10、性偏头痛 A.出现5次前庭症状持续5 min至72 h。 B. 符合前庭性偏头痛诊断标准中的(2)或(3)。 C. 不符合其他前庭疾病或头痛标准。三、鉴别诊断偏头痛及其相关性眩晕的诊断及鉴别有学者认为，前庭型偏头痛、脑干先兆偏头痛和良性阵发性眩晕 可能是偏头痛在不同时期、不同阶段的不同临床表现形式。无先兆偏 头痛、良性发作性眩晕常表现为单纯偏头痛和单纯眩晕；而脑干先兆偏头痛和前庭性偏头痛均有眩晕和头痛表现，容易混淆。前庭性偏头痛和脑干先兆偏头痛的鉴别可参见下表。从数秒到数天不等前庭性偏头痛和脑干先兆偏头痛的鉴别诊断主要症状偏头痛+眩晕先兆偏头痛+眩晕等两项或以上的脑干症状弦晕可发生在偏头痛之前
11、、 同时、之后、或分别在不同 时间发生眩皐与偏头痛眩星作为先兆：只发生在偏的关系头痛发作之前鉴别奧点脑干先兆偏头痛前庭性偏头痛眩呈持续时间偏头痛前5 60min内前庭阵发症（VP）前庭阵发症是由于神经血管交叉压迫导致局部神经异常放电而 引起的阵发性眩晕的临床综合征，好发于高血压、糖尿病、高龄等动 脉硬化基础人群。主要临床特点表现为：A反复发作的短暂性眩晕，多持续数秒（V 1分钟），症状刻板，发作频率不等，多则每天发作可达30 次以上，少则几月发作数 次；A可无触发因素，也可由转颈等某些头位突然变动等动作诱发，或过度换气（3min）时出现短暂眩晕；A最常见的伴随症状是眩晕发作期间站姿或步态不稳，
12、可伴有耳鸣、听力下降等症状，偶可伴有面肌痉挛。经卡马西平等抗癫痫药治疗可使发作减轻或消失。头痛的鉴别诊断丛集性头痛：又称组胺性头痛，临床较少见，表现为一系列密集、 短暂、严重的单侧钻痛，常疼痛难忍，并出现面部潮红、结膜充血、 流泪流涕、鼻塞，多不伴恶心呕吐，少数患者可出现Horner征。头 痛部位多局限并固定于一侧眼眶部、球后和额颞部，起病突然无先兆， 发病时间固定，持续15分钟至3 小时，发作从隔天1 次到每日8 次 不等。患者发病年龄常较偏头痛晚，平均25 岁，男女之比约4:1。紧张性头痛：又称肌收缩型头痛，部位较弥散，可位于前额、双 颞、顶枕部及颈部。头痛性质常呈钝痛，头部有压迫感、紧箍
13、感，程 度呈轻中度。头痛常呈持续性，部分病例也可表现为阵发性、搏动性 头痛，很少伴有恶心呕吐。少数患者头皮、颈部有压痛点，按摩头颈 部可使头痛缓解。多见于青中年女性，情绪障碍或心理因素可加重头 痛症状。痛性眼肌麻痹：以头痛和眼肌麻痹为特征，涉及特发性眼眶和海 绵窦的炎性疾病，为阵发性眼球后及眼眶周围的顽固性胀痛、刺痛或 撕裂样疼痛，伴随动眼、滑车和/或展神经麻痹，眼肌麻痹可与疼痛 同时出现，或疼痛发作后两周内出现。 MRI 活检可发现海绵窦、眶上 裂或眼眶内有肉芽肿病变。本病持续数周后能自行缓解，但易于复发， 适当的糖皮质激素治疗可使疼痛和眼肌麻痹缓解。颞动脉炎：体内大动脉均可受累。老年女性多
14、见， 50 岁以上新 发头痛需除外该病。亚急性或急性起病，表现为一侧或双侧阵发性眼 球后及眼眶周围、颞部、前额部或枕部的顽固性胀痛、刺痛、灼痛、 搏动性或撕裂样剧痛，可持续或间歇性，程度不等。局部皮肤可红肿 或压触痛，有时可触及头皮结节或结节样暴涨的颞浅动脉。可有发热、 倦怠、消瘦、贫血、血沉50 mm/h,大量糖皮质激素治疗有效，NSAIDS 类药物可缓解疼痛。枕神经痛：急性或亚急性起病，多有受凉感冒等病史。疼痛常限 于一侧或两侧后枕部，或兼有后颈部疼痛，多呈针刺样、闪击样、脉 冲样疼痛，可因头部活动、咳嗽等诱发。查体可有枕大神经出口处压 痛，并可向同侧顶枕部扩散。枕大神经支配区痛觉过敏或减
15、退。头面部带状疱疹：好发于老年人，急性或亚急性起病，主要特点 为簇集水疱，沿一侧周围神经呈群集带状分布，伴有明显神经痛，侵 犯三叉神经、面神经，出现面瘫、耳痛、剧烈头痛、角膜炎、视神经 萎缩等症状，早期应用抗病毒、营养神经、止痛药物、适量激素治疗。继发性头痛：包括头颈部创伤、脑血管疾患、肿瘤、炎症、心理 疾患等。头晕、眩晕的鉴别诊断中枢性眩晕与周围性眩晕疾病的鉴别非常重要，常见中枢性眩晕 包括脑血管病、肿瘤、颅内炎症、炎性脱髓鞘疾病、癫痫眩晕性发作、 遗传变性病等，周围性眩晕包括BPPV、梅尼埃病、前庭神经元炎、 突发性耳聋伴眩晕。此外如前所述，偏头痛相关性眩晕与周围性眩晕 疾病同样需要鉴别，精神性头晕也有鉴别的必要。常见周围性眩晕疾 病的特点如下。良性阵发性位置性眩晕：主要表现为反复发作的位置性眩晕、头 晕，发作持续时间小于1 分钟，无耳蜗受损症状，无神经系统阳性体 征，变位试验阳性。梅尼埃病：反复发作性眩晕2 次以上，持续时间大于20分钟， 至少一次发病时有听力学证实的听力减退存在。患耳有搏动性耳鸣、 耳
