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1、2023年医疗服务机构合同（份范本） 书目 第1篇上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构） 第2篇定点医疗机构服务合同 第3篇医疗机构服务劳动合同 第4篇上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（精神病防治机构） 第5篇金融合同:城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议 第6篇上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(二级及以上医疗机构) 第7篇医疗机构体检服务合同 第8篇上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(一级医疗机构) 第9篇上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书 第10篇定点医疗机构服务合同书范本 第11篇上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定
2、书文本 第12篇定点医疗机构服务合同书 第13篇上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(精神病防治机构) 第14篇上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（二级及以上医疗机构） 第15篇服务合同：定点医疗机构服务合同 上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构） 上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构） 上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构） 甲方：上海市医疗保险事务管理中心 乙方：_ 为保证广阔参保人员享受基本医疗服务，根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行方法的
3、通知（劳社部发199914号）、市人民政府颁发的上海市城镇职工基本医疗保险方法（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局托付，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下： 第一条 甲乙双方应当仔细执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理方法及各项配套规定。 其次条 乙方应仔细执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必需有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必需配备专（兼）职管理人员，与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。 第
4、三条 乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣扬栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。 第四条 乙方的各项收费标准必需遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必需向参保人员刚好供应医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清楚、精确、真实。 第五条 乙方向参保人员供应超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员担当自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。 第六条 甲
5、方应保证医保信息系统整体平安性和牢靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息平安管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的精确性；乙方应满意甲方的信息平安管理要求，保证乙方信息系统的平安性和牢靠性；乙方应接受甲方或受其托付的机构对乙方信息系统精确性和平安性的检查。 第七条 乙方在为参保人员办理门 诊挂号或住院登记手续时应当仔细核验医保就医凭证（包括门急诊就医记录册（自管）；在参保人员门诊大病就诊时还应当仔细核验登记项目。发觉就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并刚好通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用，甲方不予支付；对
6、乙方仔细核验医保就医凭证，并向甲方举报违规状况的，经查实，甲方应对乙方予以嘉奖。 第八条 乙方应当根据关于基本医疗保险处方用药的若干规定（沪医保202392号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定、因治疗须要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌情限1个月内用量。 第九条 参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员供应外配处方。 第十条 乙方如担当社区卫生服务任务的，应根据
7、卫生行政部门和医保的有关规定，为本辖区内符合条件的参保人员（包括养老机构的住养老人）开设家庭病床，供应打针、补液等基本医疗服务。 第十一条 乙方应依据参保人员的病情合理选择检验项目，不得对参保人员运用自费检查和化验项目，杜绝“套餐式”检查。对本市二、三级医疗机构和其他社区卫生服务中心出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性改变规律所允许的时间，应对其予以认可。对不符合有关规定的费用，甲方不予支付。 第十二条 乙方应保证一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病的医保药品供应，不得对参保人员运用超出上海市基本医疗保险和工伤保险药品书目的自费药品。 第十三条 乙方应加强对临床医疗器械运用的管理，杜
8、绝伪劣医疗器械在临床运用。 第十四条 乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项目，运用新的一次性珍贵医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的医保费用，甲方不予支付。 第十五条 甲乙双方应当严格执行本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施方法的有关规定。 第十六条 甲方可依据上海市城镇职工基本医疗保险方法（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。 第十七条 甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲乙双方共同分担。 第十八条 甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并刚好向乙方通报基本医疗保险政策及
9、管理制度、操作规程的改变状况。乙方应当按甲方规定的程序与时限，在日对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用申报后，应当按规定刚好进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核确定。 第十九条 乙方应当接受甲方或受其托付的机构定期或不定期审核和检查。乙方应按规定供应与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应
10、当将检查结果刚好向乙方反馈，并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。 其次十条 甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用运用状况进行重点监督检查。 其次十一条 甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取肯定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。 其次十二条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令其限期整改、追回费用、依据情节轻重处予通报指责或3万元以下的行政罚款： 定点医疗机构服务合同 甲 方：某某市农村合作医疗管理委员会办公室 乙 方： 第一章 总 则 第一条 依据某某市新型农村合作医疗实施方法第某
11、章第某条规定，为了保证参与合作医疗的农夫享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，根据诚恳守信的原则，经同等协商，自愿签订本合同。 其次条 甲方聘请乙方为某某市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。 第三条 双方应仔细遵守国家的有关规定及某某市新型农村合作医疗实施方法(试行)及有关规定。 第四条 甲方应刚好向乙方供应参合人员名单及相关资料，刚好向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的改变状况。 第五条 乙方所运用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。 其次章 医疗服务管理 第六条 乙方应有特地的职能科室和人员负责合作
12、医疗工作，严格执行某某省新型农村合作医疗服务规范，根据医疗机构等级标准为参合农夫供应良好的医疗服务，保证服务质量。 第七条 乙方接诊参合人员时应仔细进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核（报）销家庭账户余额的必需在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的,甲方不予支付。 第八条 乙方为参合人员办理入院时，应根据住院病种书目范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。 第九条 乙方应热忱接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和询问；对
13、急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。 第十条 甲方应刚好帮助乙方为参与合作医疗的农夫供应政策询问及其他服务，协调解决参合患者与乙方的冲突。 第十一条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。 第十二条 某某市新型农村合作医疗实施方法第某章第某条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。 第十三条 乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应刚好向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。 第十四条 乙方应帮助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。 第十五条 乙方向参合患者供应超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合
14、患者自己担当费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）。 第三章 诊疗项目管理 第十六条 合作医疗基金不予支付项目： （一）医疗服务项目类： 1、院外会诊费、病历工本费等。 2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特殊护士等特需医疗服务。 （二）非疾病治疗项目： 1、各种美容、塑身项目以及非功能性整容、矫形手术等。 2、各种减肥、增胖、增高项目。 3、各种预防、保健性的诊疗项目。 4、各种医疗询问、医疗鉴定。 （三）诊疗设备及医用材料类： 1、各种自用的保僵按摩、检查和治疗器械。 2、眼镜、义肢、助听器等康复性器具。 3、电子放射断层扫描装置（pet）、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出某某市新型农村合作医疗实施方法第某章第某条条规定报销比例以外的。 4、省物价部门规定不行单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。 （四）治疗项目类： 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。 3、近视眼矫形术。 4、气功疗法、音乐疗法、保健性的养分疗法、磁疗等协助性治疗项目。 （五）其他：
