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1、X年2月份持续质量改进总结范文 一、检查时间:2月2日至2月6日 二、检查对象:各护理单元 三、检查内容： 1、护理服务。按照202X年护理服务质量评价标准,检查护士仪容仪表、“四个一”和“五掌握”落实情况。 、护理安全。核心制度落实情况、护理安全用药、急救药品和急救仪器设备管理、各种风险环节的管理。 五、质控结果 （一)护理服务质量 、亮点。内二科、五官科护士在操作中使用尊称;内四科、急诊科呼叫器响能及时接听,询问患者需求并处理;五官科、内四科、感染科“四个一”、“五掌握”落实较好。 、存在问题: 1)部分科室护士长管理意识不强,对护理人员仪表方面要求不严,个别护士未戴头花、部分护士鞋袜不符
2、合要求; 2）操作过程中不使用尊称,与病人沟通不到位;3）新入院病人评估和入院宣教不及时； 4）责任护士尤其是替班护士对患者的用药、护理措施、诊疗计划掌握不全。 （二)患者安全关键环节质量 1、亮点。血透析、感染科、外三科、妇产科、五官科、小儿科、外一科在安全输血、跌倒坠床管理、导管管理等环节方面没发现问题。 2、存在问题： )icu危急值记录缺少传达时间; 2)安全输血检查中急诊室、肛肠科输血记录不完善; 3）内一科35床跌倒坠床评估单挂错，内四科高危患者评估不及时; 4）内二科转科交接记录转出时间不具体,内一科、中医科、内四科转科交接记录无转出时间,外二科病人转出与转入时间相差太大,内四科
3、持续导尿患者未及时做尿护;5)内一科、内二科压疮高危患者无翻身记录。 （三）护理核心制度、护士执业检查 1、亮点。全院护士依法执业，无未取得护士执业资格者,独立从事护理工作情况，也未发现护士超范围执业行为,检查中各科室护士均能反问式核对患者身份，抢救制度落实到位，积极开展护理查房。 、存在问题： 1)内三科、外三科医嘱查对同一护士签名（是否两人查对。);2）外一科床、9床年龄不符。肛肠科未及时查对医嘱； 3）临时医嘱全院不统一，妇产科、外二科、内四科临时医嘱未签字,u、肛肠科临时医嘱签字不及时；五官科、小儿科皮试医嘱未签名。 4）内二科29床体温单上少1次血压记录,中医科体温单少体重；5）内一
4、科、肛肠科、急诊室、感染科不良事件制度不熟悉。 （四)急救药品、急救仪器检查 1、亮点。各科室急救药品管理到位,护士能够应急取药，且掌握常用急救药物的药理作用。急救仪器设备清洁,完好备用,特殊设备电量充足。 、存在问题 )内四科、妇产科、中医科、五官科、肛肠科个别护士心肺复苏相关知识掌握不全;）内一科、内二科、内三科、外一科、中医科、五官科个别护士对肾上腺素的药理作用不熟悉; ）内二科、妇产科、ic近期急救药品无标识； 4)icu急救药品交接记录缺少护士长签名,内一科氧气筒缺少“四防”牌。 (五）科室各种药品管理检查 1、亮点。各科室易混淆药品规范管理,外二科高危药品的配置、管理落实较好。 、
5、存在问题 1)冰箱内药品管理：小儿科、妇产科冰箱除霜时药品放置不正确,内四科、外三科缺少冰箱除霜记录，五官科、icu对冰箱内药品管理相关知识掌握不全； 2）高危药品管理：肛肠科、外三科、u、五官科、中医科、小儿科个别护士对高危药品管理制度掌握不全，外三科、cu、妇产科、小儿科未更换15%kci标签；3)封管液管理:小儿科肝素封管液无日期和时间，有其错误;4）毒麻药品管理：iu无毒麻药品管理制度,缺少使用记录。 七、整改措施 1、护理部组织召开护士长例会，进行问题反馈，并以书面形式反馈至各科室,督促整改,2月下旬对整改效果进行跟踪（包括护理服务、患者关键环节、高危药品管理等）。 2、要求各科室护
6、士长每天上班前检查护士仪容仪表,强化护患沟通,认真落实“四个一”、“五掌握”工程。 3、各班护士应关注重点环节，包括跌倒坠床管理、输血、转科病人交接、导管和皮肤护理等,护士长加强质控。本次患者安全检查作为2月份科室绩效考核的主要依据。 4、严格落实查对和交接班制度，医嘱执行后及时签名，从执法的角度认真写好护理文书。辅助检查医嘱全院统一规定：抽血检查护理人员谁执行、谁签名和执行时间,其他、b超、心电图、放射等值班护士签名。 5、进一步规范高危药品和毒麻药品管理。冰箱设专人管理,每周进行清洁除霜,并有记录。肝素封管液保存时限为小时。 6、春节前各科室对急救药品和急救仪器、病房安全设施等进行一次全面
7、检查,发现问题，及时解决。 7、护理部组织一次全体护理人员急救知识考试。 第二篇：质量持续改进神经内一科质量持续改进 时间：202X年1月20日 地点：神内科医生办公室 参加人员：xx主任医师、xxx副主任医师、xx主治医师、x、xxx、xxxx住院医师 主持人：x主任医师记录人：xxx住院医师 一、总结本月工作完成情况 xx主任医师。今天我们召开科室质量管理小组会议，研究医疗质量持续改进工作，我先总结一下本月工作情况。 （1）工作量：8月份我科共收治18人，出院40人，好转11人，总收入58万(见表1)病人执行首诊负责制,无推诿病人,无投诉 9月份延袭新农合报销新规定,避免过于滥收住院病人，
8、限制病人入院人数,9月底10月初为全县农忙时节，病人就诊及住院人数明显下降，这是我科多年入住院病人情况的一大特点。病情相对轻的病人平均住院日缩短，所以出院人数较8月份增加， (2)质量持续改进情况: 8月份出入院诊断符合率41%,好转率9%，实际病床使用率1.%，平均病床工作日.6天，平均住院日1.5天，由于农忙时节,病情相对轻的病人平均住院日缩短，但病情重的病人相对总住院人数住院率增加，平均住院日较8月份延长。经过学习危重患者抢救制度、流程,加强专业知识培训,提高个人专业素质,病人住院人数下降,但病情好转率升高，提高了诊疗质量。9月份共抽查病例30份，其中入院4小时完成主治医师首次查房记录2
9、9份，4小时完入院记录30份、病例讨论记录3份、交接班记录、转科记录、出院记录、死亡记录;；2小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录,发现例危急值未及时记录。入院8小时内完成首次病程记录30份:完成术后首次病程记录。月份48小时主治查房较8月少例，需严格执行三级医师查房制度，完善病历书写规范,24小时入院记录书写完成情况较8月份好。(见表2); 表2 302302.829.629.42.22928828.62.48月9月月9月首程30348主治029入院记录90 常规会诊当日均能完成,急会诊0分钟内到场,会诊医师有主治医师以上的人承担。严格执行值班、交接班制
10、度,严格一二线听班制度。但上述制度有个别医师未能严格执行，严格执行会诊制度，月份抽查例会诊记录,仍发现会诊单时间与医嘱不一致，但书写内容过于简单5例，较月份减少,书写内容完整15例，较8月份增加，会诊书写完整率有所提高。(见表3） 表 书写简单577月份8月份9月份6 在日常诊疗中,严格执行医患沟通制度，未发现沟通中有病例未书写授权委托书，8月份抽查20份，有2份病历书写授权委托书，较7月份减少，但发现2例未及时签字,有例临床路径知情同意书，均书写完整并及时签字。（见表）。 表4 书写20X月8月9月9合理用药情况。严格掌握抗生素的适应症,根据药敏+培养,合理应用抗生素,并及时记录上报，对于限
11、制用药及时上报医务科申请用药。未发现更改医嘱记录不及时的情况，发现应用抗生素前部分未行药敏+培养，有部分行血常规及影像学检查。无多重耐药菌感染病例。无药物不良反应,无输血病例。患者抽查30份病例，住院患者抗生素的使用月份使用抗生素例,限制用抗生素例,较8月份有所下降（见表5）。 表 抗生素使用3022X1050使用未使用限制用月份62448月份5259月份262使用未使用限制用 （3)临床路径。临床路径入围20人,例病例退出。其中1例合并肺部感染,1例合并糖尿病,冠心病，退出临床路径。1例病情持续加重。8例变异,11例因治疗效果好，恢复快,提前出院,为正性变异,例为负性变异,要求继续住院治疗，
12、为患方变异。 (4)单病种管理。单病种上报工作较7月份有改进,能及时准确上报，能做到出院1天内及时上报。 二、存在的问题与不足 xx:（1)部分医师不熟悉三级医师查房制度,未能做好48小时内主治医师查房,个别病程未注明某某医师查房记录：查房前住院医师未做好充分准备工作如:病历及辅助检查结果报告不详细,病情变化观察不详细。（2）手卫生:大家查体前后能及时洗手，但查房时接触不同患者前后未能用快速手消毒剂消毒双手，进行无菌操作前部分医师未能洗手或用快速手消毒剂消毒双手。 xxx：(1)上月质控重点三级医师查房制度,科室已经进行了培训、考核，1查房前住院医师的准备工作不充分:报告病历摘要不主要存在以下
13、几个问题: 2三级详细，检查化验结果汇报不完全,不能提出对该病需进一步解决的问题;住查房记录雷同较多,内容空洞，缺少调理,体现不出三级查房医师的差别;院医师对所管病人实行24小时负责制,实行早晚查房，个别医师未能完全履行。（2)上月终末病历检查存在问题较8月份明显减少,但仍有一些问题：医疗保险报销意外药物未及时让患者家属签字，个别医生现病史叙述不详细,上级医师查房缺少分析内容，危急值处理未及时病程记录。 三、提出整改措施 xx任:（）三级医师查房制度学习：大家对三级查房的内容能掌握，但执行情况完成不够好，每个人自己安排时间学习三级医师查房制度，并将每项内容完善实施，将于下月仍重点考核医师的执行
14、情况,对于考核不合格人员进行再培训、再考核。神经内科病种多,疑难病例多，患者相对多，患者容易出现病情变化,因此大家应熟练掌握三级医师查房制度，努力学习专业知识，加强对病人负责管理，熟悉自己负责的病人,及时向上级医师报告病情变化，提高个人诊疗水平。 ()病历质量时医疗质量的重要内容，希望大家继续认真学习病历书写规范,同时努力提高学习业务技术知识，提高病历书写内涵，让我们的病历质量达到二甲医院水平,体现我们二甲医院医疗技术水平。9月份病历质量较前几个月份病历质量有提高，病历内容仍缺少内涵如现病史中主要症状特点及其发展变化、发病后诊治情况描述不详,应详细询问病史，并整理翔实记录，提高各位医师现病史书写水平。上级医师查房缺少分析内容,上级医师查房时应对本病的定位、定性诊断、鉴别诊断（支持点、不支持点）、相关检查结果分析、下一步诊疗计划进行分析,结合自己的经验,并结合国内外最近进展情况,向下级医师传授知识。我科将严格遵循三级医师查房制度,提高上级医师查房质量和水平。 (3)提高医疗服务质量。加强科室宣教，在走廊宣传栏中制作脑血管病、癫痫宣教材料,制作脑动脉支架植入、动脉瘤栓塞宣传教材，由护士长负责。提高医生各自的水平，提高患者的认知度,加强与患者的沟通,应积极做好随访工作,一是对疾病的转归进行追踪，提高我们自己的水平；二是仍患者感受到医护人员的关心，在出院小结中加上我们
