《医院合理应用抗菌药物中存在的问题》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院合理应用抗菌药物中存在的问题（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1、抗菌药物使用率偏高，但联合用药率较低。抗菌药物使 用应根据细菌对药物的敏感性及药物到达感染部位的浓度来选 择合适的药物，致病菌尚未明确或病情危急时，可根据感染的部 位及患者的年龄、病史、临床特征等进行经验治疗。经验性的 治疗方案是以各种感染常见致病菌的种类及其目前对抗菌药物 的敏感性为基础制定的，并非个人经验。单纯的病毒感染、非 感染所致的发热不应选用抗菌药物。然而，抗菌药物在实际应用 过程中使用率偏高的现象比比皆是。我院在相关文件精神指导 下，今年对抗菌药物使用进行了严格控制，目前使用率有了明显 下降，但与相关要求仍有一定差距。2、无指征和预防用药过多。临床工作中，无论门诊还是住院 患者
2、，都存在抗菌药物应用比例偏高的现象，医师掌握抗菌药物 应用的适应证过宽，有的甚至缺乏应用指征，抗菌药物被滥用。如 在门诊或急诊，即使诊断为上呼吸道感染，也较广泛地应用抗菌药 物；有的临床医师一旦发现患者有发热现象，便开始应用抗生素, 既不查询发热原因，也不做相应病原检查。事实上，这不但违反 临床诊疗常规，也违反了合理用药原则。3、由于缺乏病原微生物检测，医生选用抗菌药物时彳主往具 有较大的随意性和盲目性。（病原学检查 抗菌药物合理应用的 关键因素之一是临床医生的病原检查送检意识。我院病原检查送 检率仅为38.2%,分析原因主要为技术因素:首先是检出率较低, 目前我院病原检查阳性率为35.0%
3、40.0%,往往临床病例感染 征象明显但无法检出有意义病原菌；其次，病原检查多采用传统细 菌培养法，该方法耗时长,阳性培养结果34d才能报告，而血培 养阴性结果7d后才能报告，不便于早期指导临床针对性用药。这 两方面因素很大程度影响了医生的送检积极性。此外，单病种核 算、医疗保险等规定也制约了医生的送检行为。）4、给药方式和剂量存在问题。目前我院抗菌药物给药方式 以静脉给药者比例较高为主，这说明抗菌药物给药方式非常不合 理。但在使用剂量方面，没有用大剂量、超剂量现象存在。5、围手术期用药过多、起点过高、夕卜科手术抗菌药物使用 率过高，围手术期预防用抗菌药物三代头孢菌素类较多，甚至在 没有任何严
4、重感染指征的情况下。手术患者抗菌素使用率过高， 外科系统手术患者抗菌药物使用率几近为100 % , I类切口联用抗菌药物率也相对较高。一、不合理使用抗菌药物大致的几种情况1用于非细菌感染的病毒感染。对各种单纯性病毒感染的病 人，如流感，咽喉炎，上呼吸道感染，小儿秋季腹泻等多系病毒 感染所致，若无合并细菌感染，盲目使用抗菌药治疗，不仅无明 显疗效，而且增加了患者的经济负但。2对感染的病原体不明确，且不做细菌培养和药敏试验，选 用对病原体或感染无效或疗效不强，甚至耐药的抗菌药物，致 使治疗不佳，耽误了治疗时间致使病情加重。例如病例：范某， 女，89岁，因急性脑血管病入神经内科治疗，入院开始有泌尿
5、系感染，给予阿洛西林钠治疗后，泌尿系感染好转。但住院12 天后出现体温升高，T最高达40,诊断为院内获得性肺炎， 临床给予拉氧头孢钠1g bid静点3天后，加头孢西丁钠2g 静点联合治疗3天后病人死亡。该患者为老年女性，基础疾病较 多，身体条件差，肺部感染不排除有耐药菌的可能。院内获得性 肺炎常见致病菌以G-菌为主，治疗应该重拳出击。但是临床选 的拉氧头孢是半合成氧头孢烯类广谱抗菌药，抗菌谱与第三代头 孢相似，只是对厌氧菌作用明显强于一、二、三代头孢，患者用 药三天后体温仍高，效果不佳，考虑换药或加药联合治疗时，不 应选头孢西丁，头孢西丁属于头霉素类，其作用特点与作用机制 与拉氧头孢相同，对G
6、-菌更弱，不能起到联合协同加强治疗作 用，使病人病情加重。院内感染病原体往往较复杂，需要进行细 菌培养和药敏试验，针对性地治疗，有的放矢有助于提高治疗效 果降低毒副反应和延缓耐药性的产生。3对抗生素相关知识不了解，对分布、半衰期、适应症和特 性等不清楚，用在病人身上不见效。如病例李某：女,66岁， 因3级高血压住心内科治疗，住院期间出现了泌尿系感染，临床 医生先给予了莫西沙星0.4g qd 静点治疗5天后效果不佳，后改用依替米星0.2g qd静点7天后好转治愈。 喹诺酮类药左氧氟沙星等在泌尿系感染治疗时有很好的治疗效 果，泌尿系感染治疗指南也推荐首选喹诺酮类药，但是，莫西沙 星药动学特点是吸收
7、后迅速分布于体液及组织中，在血浆、支气 管黏膜、肺泡巨噬体中、上皮液均有很高的浓度，尿中浓度相对 较低，主要通过粪便排泄。如果用于治疗泌尿系感染很难达到有 效的杀菌浓度，因此，莫西沙星的说明书适应症：成人（Z 18 岁）上呼吸道和下呼吸道感染，如：急性窦炎，慢性支气管炎急 性发作，社区获得性肺炎；以及皮肤和软组织感染。没有批准用 于泌尿系感染。用莫西沙星治疗泌尿系统感染，这是超适应症用 药。4给药间隔时间、剂量和疗程不足或过大。例如B-内酰胺类 抗生素是浓度依赖型抗生素，必须保证血药浓度大于MIC值时 才能发挥抗菌作用，正确的给药方式为每68小时给药一次， 且宜用100 ml输液滴注，这样才能
8、保证在体内保持足够杀灭细 菌的血药浓度。但临床中常一天两次给药，甚至门诊病人有的一 天一次给药，给药间隔时间过长，造成血药浓度不够而降低治疗 效果，且还极易产生耐药性。剂量和疗程不足会导致感染治疗不 彻底，容易复发，且易产生耐药性，增加病人治疗费用。5给药途径不正确，致使药效不佳。例如病例崔某：女， 77岁，因肺部感染、呼吸衰竭入院治疗，因长期应用抗菌药致 使出现伪膜性肠炎，临床给予去甲万古霉素400mg bid静 脉滴注治疗，去甲万古霉素治疗伪膜性肠炎应该口服给药，静脉 给药在肠道内达不到有效地杀菌浓度，不能达到治疗目的。6不适当的联合用药，扩大联合用药的指征。如克林霉素与 大环内酯、青霉素
9、类药物联用。个别还有同类药物组合联用，如 阿莫西林克拉维酸联合头孢哌酮舒巴坦。7无指征或指征不强的预防用药。在无合并感染情况下，术 前一个多星期便开始使用抗生素，由于抗生素在体内代谢排泄， 过早预防性应用抗生素，不仅达不到预防感染的目的，徒然增加 治疗费用，而且抗生素的毒副作用容易对病人造成负面的影响。 正确的措施是术前0.52小时内给药，手术时间长时补充一次 剂量即可。8忽视病人特殊的生理病理条件，选用不适宜的抗菌药物。 例如，氨基糖甙类抗生素有明显的肾、耳毒性，不宜作为一线用 药，国家卫生部规定不能用于65岁以上老年人、6岁以下儿童 和孕妇，但仍有发现把氨基糖甙类作为首选药物、预防感染药物
10、 的现象。9忽视抗菌药潜在的不良反应。例如病例1：杨某，女,84 岁，因双侧肺炎、食管型孔疝、反流性食管炎住呼吸科治疗，患 者住院7天后检查大便潜血阳性，随后血小板呈进行性下降，最 低PIT为20x10L,住院第11天临床抗感染治疗换用头孢哌 酮舒巴坦3g bid静点治疗，因头孢哌酮舒巴坦钠影响Vit K 的合成，使凝血酶原降低导致出血，可使患者出血的风险加大， 此时就不适宜选用；病例2:沈某，男,76岁，因脑出血住院 治疗，住院期间出现了肺部感染，临床给予泰能500mg q8h 静点治疗，泰能的不良反应中神经毒性在老年人群中发生率较 高，患者为老年男性，又是脑部受损，如因病情需要用碳青霉烯 类抗菌药，此时应选用美罗培南较安全，而不应该选用有潜在危 险的泰能。不合理的选用容易造成药害事故和医疗纠纷，临床在 选择药物治疗时，应尽可能的避免选用增加风险的药使用，现在 这些情况，值得弓I起临床重视。10改变抗菌药的给药途径，用于局部粘膜。我院外科经常 给术后病人雾化吸入庆大霉素12周，甚至各别长达4周。抗 菌药物临床应用指南中指出皮肤黏膜局部应用抗菌药后，很少 被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而引起过敏反应或导 致耐药菌产生。庆大霉素是静脉注射剂，雾化使用是否能起到药 效目前没有充分证据，而雾化是很容易产生耐药菌，这样使用会 给以后的治疗造成困难。
