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1、-附录A资料性附录接案登记表表A.1给出了儿童社会工作效劳接案登记表的样式。表A.1接案登记表日期:年月日性别年龄1.个案来源效劳对象主动求助社工发现效劳对象转介转介来源_转介原因_2.家庭成员关系年龄职业是否同住联系方式3.儿童面临的问题和需要123社会工作者签字：8附录B资料性附录儿童预估表表B.1给出了社会工作效劳儿童预估表的样式。表B.1儿童预估表日期:年月日性别年龄1.背景资料1接案原因及当时出现的问题23一般家庭具体说明：高风险家庭家庭背景学业表现：好一般差同学关系：好一般差师生关系：好一般差适应能力：好一般差具体说明：学校表现包括学前机构关系好坏：好一般差朋辈交往时间：具体说明：
2、朋辈交往范围：朋辈关系重要成长经历其他92.接案评估过程行为观察与面谈：初步评估：问题诊断/介入焦点：属效劳范围，开启个案：确定效劳方式：个别访谈儿童游戏治疗家庭/婚姻治疗亲职教育/咨询团体治疗其它介入模式：评估结果及效劳方式备注说明：非效劳范围，建议转介：建议转介资源：其它专业机构资源学校资源社区资源其它：原因说明与建议：社会工作者签字：10附录C资料性附录高风险家庭评估表表C.1给出了儿童社会工作效劳高风险家庭评估表的样式。表C.1高风险家庭评估表日期:年月日监护人或主要照顾者*：联系：家庭住址：一、被评估者的根本资料儿童*年龄就读幼儿园/学校有无有无有无有无有无有无1家庭成员关系不好或家
3、庭冲突：如父母时常剧烈争吵、家庭成员中有酗酒、吸毒、精神疾病、犯罪前科等。2因贫困、单亲父母离异、丧亲、隔代教养、父母未婚或未成年生子等其它不利因素，使孩子得不到适当照顾。3失业者：家庭主要收入者失业、退休、破产、负债等，使儿童未获适当照顾。4父母双方或一方死亡、出走、重病、入狱服刑等，使儿童未得到适当照顾。二、家庭评估内容5家庭中父母因工作过于忙碌，孩子经常被疏于照顾如经常不吃早点上学、着装不整、生病不及时去医院等。6家中成员曾有自杀倾向或自杀者，使儿童未获适当照顾。7.其它，说明：有无11有无1相关部门或单位已提供效劳情况如学校、公安部门等说明：2已承受政府政策资源或效劳情况如低保、临时救
4、助、大病救助、有无孤儿救助、日间照料、家庭寄养等说明：三、已获得的救助资源3已承受民间社会福利资源或效劳情况如当地社区附近的儿童照有无顾机构、志愿效劳等说明：有无有无4有亲属朋友支持，并获得协助，说明：5其它，说明：四、个案情况简述1本表由社会工作者根据家庭实际情况填写，根据本表评估内容，发现其中一项，社会工作者应加以关注并提供效劳，防止儿童需要得不到及时满足。2其它部门承受转介时，应注意资料*。五、说明评估人：联系：是否需要跟进效劳：是否社会工作者签字：12附录D资料性附录儿童效劳方案表表D.1给出了儿童效劳方案表的样式与内容。表D.1儿童效劳方案表儿童*：日期:年月日具体策略和方法预计执行
5、时间问题描述预期目标执行者执行状况备注社会工作者签字：13附录E资料性附录儿童效劳面谈记录表表E.1给出了儿童效劳面谈记录表的样式。表E.1儿童效劳面谈记录表儿童*：日期：年月日日期/时间地点标目主要内容评估及反思需说明本次面谈需跟进的事项及下次面谈时间、议题跟进方案/下次面谈安排督导者意见社会工作者签字：14附录F资料性附录儿童社会工作者可利用的资源列表表F.1给出了儿童社会工作者可利用的资源列表的样式。表F.1儿童社会工作者可利用的资源列表儿童*：日期：年月日资源类型具体人员联系方式可以提供的帮助地址儿童效劳机构儿童福利院、婚姻收养登记处、儿童收养中心、儿童收养评估机构、未成年人救助保护中
6、心、残疾儿童康复中心等机构资源儿童医院、妇幼保健院民办效劳机构自闭症儿童康复机构、日间照料机构等各类基金会社区居委会社区医院社区资源社区志愿者15社区组织社区单位附近的派出所、民警学校校长学校辅导员班主任学校资源学校心理咨询教师各类相关政策最低生活保障制度、临时救助制度、教育救助政策、儿童福利政策、儿童权益保护政策等关心下一代工作委员会政策资与行政资源当地民政部门当地妇联组织当地教育专家当地儿童养育专家其它社会工作者签字：16附录G资料性附录儿童效劳评估表表G.1给出了儿童效劳评估表的样式。表G.1儿童效劳评估表日期：年月日性别年龄个案描述效劳目标效劳起止日期提供的效劳及进展情况儿童现状结案情
7、况o顺利结案o转介o其它请注明介入工作反思跟踪效劳方案获得的帮助：没有提供帮助行为矫正提供有用资料生活适应学习辅导安康效劳就业辅导人际关系支持经济援助家庭关系调适情绪辅导效劳对象意见转介效劳其它请注明是否到达预期：比预期好得多比预期差比预期好和预期一样比预期差得多督导意见社会工作者签字：17附录H资料性附录儿童效劳结案表表H.1给出了儿童效劳结案表的样式。表H.1儿童效劳结案表日期：年月日个案*性别年龄转介者/转介(申请)日期完毕个案日期立案/重开个案日期个案性质及简单描述：辅导目标：提供的效劳及个案进展：效劳对象现状：18结案原因：o目标到达o不能提供所需效劳o社工认为不适宜继续提供效劳请注明o效劳对象不愿意继续承受效劳请注明o情况有变化(如效劳对象转学、迁居等)请注明o其它请注明效劳对象知道个案已完毕并知道在有需要时如何得到效劳。是社会工作者签字：否19. z.
