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1、慢性病防治工作计划（精选 3 篇）慢性病防治工作计划1一、工作目标2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血 压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管 理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高 血压、糖尿病并发症的发生。4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索 建立*区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支 持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展
2、高血压、糖尿病专题知识讲座及大众 宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的 健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于 40%。2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教 育记录。三、高血压工作目标1、发现并至少登记高血压患者 100名;2、发现并至少登记高危人群 20 名;3、高危人群每年至少测 1次血压得比例达 50%;4、对高危人群的干预有记录及效果评价;5、35 岁以上居民 3 年至少测 1 次血压得比例达 60%;6、居民高血压防治知识知
3、晓率达 60%。四、糖尿病工作目标1、发现并至少登记糖尿病患者 30 名;2、至少对其中 15 名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到 60%;3、发现并登记高危人群 10 名，每年至少测 1 次血糖的比例达 40%;4、高危人群防治知识知晓率达 60%;5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。五、实施计划建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开 展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶 性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。（二）、高血压、糖
4、尿病的管理1、高血压、糖尿病的.检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费 测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病络所报告的属于本社区的高血 压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据 库，进行微机化管理。慢性病防治工作计划2（一）、任务目标1、执行 35 岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。2、对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和 规范管理率达95%以上，有效随访率达 85%。3、辖区内 35
5、岁以上户籍居民高血压发现登记率应达 85%，糖尿病发现登记率 应达 2%以上。4、高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。（二）具体措施1、有专人负责社区各项慢病防治工作。2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗，规范服药率要达 98%以上。并及 时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。4、对户籍人口实施 20 岁以上社区居民首诊测血压，35 岁以上居民每年至少 测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记
6、（高血压发现登记率达 5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达 95%以上。每 季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率 和个案效果评估，均应达到要求。6、掌握辖区 60 岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档 案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原 始资料统计成报表，按时上报。9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康 促进工作。慢性病防治工作计划3为了进一步做好我院 20*年慢性病防治工
7、作，推动慢性病防治工作规范化，制度化建设，保障人民群众身体健康，现就 20*年慢性病防治工作安排如下：一、加强业务培训，强化慢性病防治队伍的建设（1）积极参加县、市组织的慢性病防治业务知识培训，同时加强我院科室内 部学习。（2）进一步加强我院医务人员的业务培训，提高慢性病防治工作人员的实际 工作能力，计划全年培训不少于 3 次。二、工作任务及目标要求一）慢性病管理工作：1、我院必须开展慢性病监测工作，做到门诊日志有记录。2、对在接诊过程中出现的心脑血管疾病，恶性肿瘤应及时登记、报告，建立 心脑血管疾病登记本，每月 10 日前统计 F1 信息汇总表，并上报县疾控中心。（二）死因监测工作：我院开展死因网报工作，必须及时向县疾控中心上报纸质死因报告及电子报告 卡，加强医务人员的业务培训，规范死因报告登记，坚决杜绝死因卡片的漏报，迟 报及填写不完整，用语不规范等现象，不断提高报告工作质量，确保居民死亡原因 调查登记和报告工作顺利完成，居民死亡原因推断正确率达 95%以上，报告率达 100%。三、以健康教育为先导，提高全民健康素质积极主动开展宣传活动，以宣传栏（报）、标语、宣传横幅、广播、设立义诊 咨询台等多种形式广泛的宣传工作，以促进农村宣传教育工作的深入开展，将慢性 病防治健康教育工作贯穿到日常医疗服务工作之中。四、强化督导考核，全面推进慢性病工作规范化进行
