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1、身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1. 性别：口男 口女2. 年龄： 口 20岁以下 口 21-30岁 口（二）既往慢性病患病情况调查1. 您是否患有下列“三高”病症？【多选】高血压 口糖尿病 口血脂异常2. 您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？口冠心病 口脑卒中（中风）口心律失常31-40 岁 41-50 岁 51-60 岁同时患 2项以上 口否口风湿性心脏病 同时患2项以上 口口颈椎病口白内障口前列腺增生恶性肿瘤无口痔疮4. 过敏性疾病A您被医生诊断过以下的疾病吗?口支气管哮喘口眼部过敏症口慢性支气管炎食物过敏口药物过敏过敏性皮炎口过敏性鼻炎以上疾病均没患过【多选】3. 您是否患有经医生
2、诊断的其它慢性疾病？口慢性骨关节病 口骨质疏松 口慢性胃炎 口胃溃疡 口病毒性肝炎口青光眼 口外周血管病 口甲状腺疾病 慢性肾脏疾病肺结核 口哮题）E您一年中什么时间过敏？春 口夏 秋 口冬F您的家族中过敏性疾病史吗？（三）健康相关行为8.关于吸烟A 您吸烟吗？口不定季 常年口季节转换时无没有 有口经常吸偶尔吸 从不吸（回答此项直接跳到第9B您一天可以吸多少烟？ 一定C您的吸烟原因？【多选】 康D未来几年您的吸烟情况会怎样?口增加吸烟频次和数量 口适当控制，减少吸烟频次口每天半包口每天一包口每天两包以上不口工作应酬口周围人都吸烟，习惯成自然 吸烟有益健口维持现状口打算戒烟视身体状况而定B您对什
3、么食物过敏吗？没有有C您有对什么药物过敏吗？没有有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？没有有9.关于饮酒您饮酒吗?口滴酒不沾（回答此项直接跳到第10A题）B您通常的饮酒频次？口每天2-3次每天1次 每周3-5次 每周1-2次 每月口饮酒口偶尔C您的饮酒原因？【多选】 口工作应酬多，不得不喝朋友聚会多，D未来几年您的饮酒情况会怎样？ 口增加饮酒频次和饮用量 口适当控制，减少饮酒量 10.关于睡眠 A您每天晚上几点就寝？ B睡眠状况： C熬夜的原因？【多选】 口工作性质，经常夜班或倒班习惯晚上处理工作或学习家庭生活习惯口天生“夜猫子”，晚上有精神D您是否服用过安眠类药物？ 口从未服用过口维持现状口打
4、算戒酒 9点之前口良好联络感情小酒怡情口喝酒有益健康视身体状况而定 10点左右 口 一般 11点左右 口12点后口差口很差口上网聊天或打游戏 口从不熬夜口累计服用过3次以下安眠类药物口累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次 口每月服用4次以上，且尚未达到每日服用 口每日服用E每日睡眠时间共有：口少于6小时 口6-8小时11.关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？口基本不吃口1-2天B您每日的食盐习惯？ 8-10小时 超过10小时 3-4天 口5-6天每天都吃口喜清淡口口味适中 口口味偏重 口口味很重。您日常使用油脂的习惯？口喜清淡少油食物口食油量适中喜油量偏大的食物口食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）口油炸 口红烧 口腌制 口甜食口动物内脏口都基本不吃青山埋白骨，绿水吊忠魂。
