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第一类医疗器械生产备案表（样表）企业名称营业执照注册号成立日期组织机构代码住所生产地址人员情况法定代表人企业负责人联系人企业人员情况生产场所情况注册资本（万元）营业期限企业类型一类邮编联系电话邮编联系电话姓名身份证号职务学历职称姓名身份证号联系电话传真电子邮件人员总数生产管理人员（人）质量管理人专业技术人员（人）（人）员（人）建筑面积生产面积（）净化面积检验面积仓储面积（）（）（）（）检验机构状况总人数技术人员数备案事项生产范围生产产品列表序号产品名称产品备案号备注本企业承诺所提交的全部备案资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械生产活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明： 1.本表按照实际内容填写， 不涉及的可缺项。 其中，企业名称、 营业执照注册号、住所、法定代表人、 注册资本、 成立日期、 营业期限等按照营业执照内容填写。2.本表生产范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的第一类医疗器械产品目录和相应体外诊断试剂分类子目录中规定的管理类别、分类编码和名称填写。
