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施工单位人员旅居痕迹登记表姓名性别出生年月民族身体状况身份证号有无接触 湖北人员有无接触 发热病例所属单位户籍所在 地现住址人员日行 程轨迹说明日期行程（含交通工具）其他需要 说明的事项备注1、填报人员需提供出行日期、车次、座位号、及车票、机票等的电子版资料，并对 填报内容的真实性负责，虚假的一经查实，按相关要求处理。2、此表经所属施工单位主要负责人审核后上报。施工单位负责人签字:本人签字:
