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1、备用床和卧床病人更换床单（一）评估与观察要点1.评估患者病情,意识状态，合作程度,自理程度,皮肤情况,管路情况。2。评估床单位安全，方便，整洁程度。 （二）操作要点 1备用床和暂空床 （1）移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放予床旁椅上。 (2）从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩。 (3）将棉胎或毛毯套入被套内。 （4)两侧内折后与床内沿平齐,尾端内折后与床垫尾端平齐。 (5)暂空床的盖被上端内折14，再扇形三折于床尾并使之平齐。 （6)套枕套,将枕头平放于床头正中。 (7）移回床旁桌、椅。 （8)处理用物。 2卧床患者更换被单 （1)与患者沟通，取得配合。 (2）移开床旁桌、椅。 (3)
2、将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。 （4）松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；依次铺近侧各层床单。 （5)将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。 (6)松开对侧各层床单，将其内卷后取出,同法清扫和铺单。 (7)患者平卧，更换清洁被套及枕套。 (8）移回床旁桌、椅。 （9）根据病情协助患者取舒适体位。 （10）处理用物。 （三）指导要点 1.告知患者床单位管理的目的及配合方法。 2指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。 （四）注意事项 1评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损伤。2. 操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况、注意保暖、保护患者隐私，避免牵拉
3、管路。3。操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。4。使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤.5.避免在室内同时进行无菌操作.口 腔 护 理（一） 评估和观察要点1. 评估患者的病情、意识、配合程度.2. 观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。（二） 操作要点1. 核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项,准备用物。2.选择口腔护理液，必要时遵医嘱准备药物，3协助患者取舒适恰当的体位。4颌下垫治疗巾,放置弯盘。5擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部,遵医嘱处理口腔黏膜异常。6操作前后认真清点棉球，温水漱口.7协助患者恢复舒适体位
4、，处理用物.（三）指导要点 1告知患者口腔护理的目的和配合方法。 2指导患者正确的漱口方法。（四）注意事项1操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。2昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球,防止遗留在口腔内，禁止漱口.3。有活动义齿的患者应协助清洗义齿。4使用开口器时从磨牙处放人.鼻 饲（一）评估和观察要点1.评估患者病情、意识状态,营养状态、合作程度.2.评估管饲通路情况（具体深度、确认胃管在胃内的方法：1。接注射器抽吸，有胃液被抽出。2。将胃管末端放入盛水的碗内，无气体逸出.3.置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气,能听到气过水声。),有无误吸风险。3.观察营养液输注中、
5、输注后的反应。 （二)操作要点（规范） 1核对患者，准备营养液，温度以接近正常体温为宜（38400)C，每次鼻饲量200 ml）。 2。 病情允许,协助患者取半卧位. 3。输注前，检查并确认喂养管（具体深度,成人在45-55cm，儿童1822cm)位置,抽吸并估计胃内残留（150ml），如有异常及时报告。 4.输注前、后用约30ml温水冲洗鼻饲管。 5。输注速度均匀。 6.输注完毕后包裹、固定喂养管。 7。观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应。 8病情允许者输注后30min保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作. （三）指导要点（健康指导） 1.携带喂养管出院的患者，告知患者及家属妥
6、善固定喂养管，输注营养液或特殊用药前后，应用温开水冲洗喂养管。 2.告知患者喂养管应定期更换. （四）注意事项(健康指导)1.营养液现配现用，粉剂应搅拌均,配制后的营养液放置在冰箱冷藏，24h内用完。温度以接近正常体温为宜（38400）C，每次鼻饲量200 ml，间隔时间不得少于2h。鼻饲混合流食,应当间接加温，以免蛋白凝固. 2.长期留置鼻饲者,每天用油膏涂拭鼻腔粘膜,轻轻转动鼻饲管，每天进行口腔护理bid；定期更换胃管普通管一周更换一次，硅胶管每月更换一次，更换胃管时应于当晚最后一次注食后拔出，翌日晨从另一侧鼻孔插入胃管，并做好包括插管时间、插管深度、插管者姓名等标识。3鼻饲前后用约30m
7、l温水冲洗喂养管,药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管.避免空气入胃,引起胀气.4.病情允许者输注后30min保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。 6。注意妥善固定、放置恰当。鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留,胃内容物超过150毫升时,应当通知医生减量或者暂停鼻饲。体 温 测 量（一）评估和观察要点 1评估患者病情、意识及合作程度。 2评估测量部位和皮肤状况。 3观察患者发热状况，判断热型。（二)操作要点 1根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）。 2腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，lOmin后取二读数。 3口腔测温：将口表水银
8、端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇,切勿用牙咬，用鼻呼吸3min后取出读数。 4直肠测温:患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端,轻轻插入肛门34cm，3min后取出读数。 （三）指导要点 1告知患者测量体温的必要性和配合方法. 2告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠. 3指导患者处理体温计意外损坏后，防止汞中毒的方法。 4指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸 （四）注意事项 1婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不宜离开。 2婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温. 3进食，吸烟，面颊部做冷、
9、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。 4腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后需等待20min后再测腋下温度。 5腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法. 6体温和病情不相符合时重复测温,必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照.脉 搏、呼 吸 测 量 （一)评估和观察要点 1评估患者病情、意识及合作程度. 2了解患者用药情况。 （二）操作要点 1用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。 2脉率异常应测量1min;如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率. 3保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹
10、部起伏，计数呼吸频次。 4。危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数1min棉絮被吹动的次数。 （三）指导要点 告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动,应先休息1520min后再测量。 (四)注意辜项 1当脉搏细弱难以触诊时,可用听诊器听诊心率1min代替。 2。 偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。 3除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。 4. 测量呼吸时宜取仰卧位。5不可用拇指诊脉。血 压 测 量 （一）评估和观察要点1评估患者病情、体位及合作程度 2评估患者基础血压、治疗用药情况，观察患者血压变化。 （二）操作要点 1取舒适卧位，协助患者露出手臂并
11、伸直，排尽袖带内空气，袖带缠于上臂，下缘距肘窝23cm,松紧以放进一指为宜. 2测量血压 (1）使用台式血压计测量时，使水银柱“o”点与肱动脉、心脏处于同一水平,将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定，充气至动脉搏动音消失，再加压使压力升高2030mmHg(2。 64kPa)，缓慢放气，测得血压数值并记录。 (2)使用监测仪时，根据患者病情设置血压监测模式、间隔时间、报警上下限，监测立压值并记录。（三）指导要点1告知患者无创血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法。2指导患者居家自我监测血压的方法，药物的作用和副作用。(四)注意事项1血压监测应在患者平静时进行，遵循四定的原则:定时间、定体位、定
12、部位、定血压计。 2测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四肋c 3偏瘫患者选择健侧上臂测量。 4测量前需检查血压计的有效性，定期检测、校对血压计。 5如发现血压听不清或异常时,应重测；先驱净袖带内空气,使汞柱降至“o”，稍息片刻再行测量必要时做对照复查。皮 内 注 射 （一）评估和观察要点 1评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。 2了解患者过敏史、用药史、不良反应史。 3评估注射部位的皮肤状况。 4了解用药反应及皮试结果。 （二)操作要点 1核对药物和患者,协助患者采取适当体位,暴露注射部位。 2消毒皮肤。 3绷紧皮肤，注射器针头斜面向上与皮肤呈5角刺入皮
13、内，注入0。 1ml药液，使局部呈半球状皮丘，皮肤变白并显露毛孔。 4迅速拔出针头,勿按压注射部位。 5对做皮试的患者，按规定时间由2名护士观察结果。 （三）指导要点 1告知患者皮内注射的目的、方法及配合要点。 2告知患者出现任何不适，立即通知医护人员。 （四）注意事项 1消毒皮肤时，避免反复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。 2不应抽回血。 3判断、记录皮试结果，告知医生、患者及家属并标注。 4备好相应抢救药物与设备，及时处理过敏反应。 5特殊药物的皮试，按要求观察结果.肌 内 注 射（一）评估和观察要点1评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。2了解过敏史、用药史.3评估注射部位的皮肤
14、和肌肉组织状况.4了解用药效果及不良反应.（二)操作要点1核对药物和患者，协助采取适当体位,暴露注射部位，注意保护患者隐私.2消毒皮肤。3一手绷紧皮肤，一手持注射器垂直快速刺人肌内。4抽回血，如无回血，缓慢注入药液。5快速拔针，轻压进针处片刻。（三）指导要点1告知患者注射时配合事项,如侧卧位时上腿伸直、下腿稍弯曲，俯卧位时足尖相对、足跟分开。2告知患者药物作用和注意事项。（四）注意事项1遵医嘱及药品说明书使用药品.2观察注射后疗效和不良反应.3切勿将针头全部牵入，以防针梗从根部折断。4. 2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，最好选择臀中肌和臀小肌注射。5.出现局部硬结，可采用热敷，理疗等方法.6.长期注射者，有计划地更换注射部位,并选择细长针头。皮 下 注 射(一）评估和观察要点 1评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。 2了应过敏史、用药史. 3评估注射部位皮肤和皮下组织状况。 4了解患者用药
