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1、呼吸内科医疗质量与安全管理制度 医疗质量与安全管理是科室管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到科室的生存与发展。为使科室质量与安全管理到位，并不断持续改进，依据国家有关卫生法规及河南省卫生厅有关规定，制定本科室制度。一、管理制度1实行科主任负责制，在院长领导下，由科护士长配合，负责病房、门诊、肺功能室、纤维支气管镜室的全面工作，完成就诊病人的诊疗、科研、教学任务。2、实行三级医师负责制，科主任每周查房一次。住院医师每日查房二次，主治医师每日查房一次。值班医师实行12小时负责制。3、及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务。4、坚持病历书写规范、危重病人及死亡病案的讨
2、论制度、会诊制度等，提高医疗质量。5、护士长负责病房的管理，达到整洁、卫生规范化，为病人创造一个舒适安静的治疗环境。6、严格执行消毒、隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染病人，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。7、严格遵守纪律，相互理解，加强团结，遵守医德规范和医院各项规章制度。二、工作制度1、建立健全各项规章制度，并确保其可以真正得到落实。2、定期对科室人员进行专业知识的培训。3、对科室工作人员定期考核，考核合格方可上岗。4、对病人进行传染病尤其是肺结核甄别，并采取及时、正确的救治、转诊措施。5、认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理，所有物品、区域的标识与标
3、志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。6、严格按照医院感染管理规范和消毒技术规范执行。医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和消毒，必要时戴手套。7、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。8、认真贯彻执行传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例，指定专人负责传染病报告工作（尤其是肺结核）。医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和传染病信息报预防保健科或医院总值班室，并与医院感染管理科沟通。必要时，可直接向所在的卫生厅行政部门
4、和疾病预防控制部门报告。对排除传染病的案例，要及时修正报告。9、与疾病预防控制机构密切配合，开展有关肺结核的宣传教育工作。10、医院要为工作人员提供必要的工作条件，配合必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能立即采取补救措施。三、核心制度（一）首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真、按时记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；3、首诊
5、医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。（二）病历管理制度1、成立一级质控小组，由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)
6、、科护士长组成，负责本科室或本病区病历质量检查。2、配合二、三、四级质控部门对病历的审查评价工作。3、贯彻执行河南省卫生部病历书写基本规范(试行)、医疗机构病历管理规定(卫医发2002)193号) 及我省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。（1）病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审
7、查签名。（2）平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（3）新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。（4）重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记
8、录。（5）各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。5、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历） 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。6、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。7、依据河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。（三）医嘱执行制度
9、及流程1、医嘱执行制度：（1）医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。（2）执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。（3）医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。（4）病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并
10、交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。（5）在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。（6）一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 （7）凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。（8）病人转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。（10）护士每班应
11、查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。并在医嘱核对登记本上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。（11）无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。（12）根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。附：医嘱种类长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时
12、立即执行。备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）二种。1、医嘱执行流程 ：（1）医师下达医嘱（2）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。（3）查对医嘱无质疑后确认医嘱。（4）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。（5）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。（6）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。（四）查对制度1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名
13、、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。（五）三级医师查房制度1、按照医院三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行12小时负责制，实行早晚查房
14、。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时检查患者。4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6、查房内容：（1）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、
15、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。（2）主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。（3）主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、
16、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。（六）医生值班交接班制度1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院匡师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。2、病区均实行12小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。4、值班医师负责病区各项临
