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1、通江县建档立卡贫困患者一站式结算服务协议书（本协议存入病案中）医疗机构 ：（以下简称“医方）”患者姓名：（以下简称“患方）”电话：身份证号： 住址： 乡（镇） 村 社为做好“建档立卡贫困人口医疗扶助”工作，推行患者在县域内“先诊疗 后结算”，根据相关规定，医患双方签定如下平等协议：一、县域内公立医疗机构开通“精准扶贫”绿色通道，设立一站式结算 服务窗口，实行先诊疗后结算， 同意患方免交住院押金等费用即可入院治 疗，出院时再结算。二、乙方在入院时，必须提供身份证原件、户口簿、社会保障卡，供 医方查验、审核，并将以上证件复印件存入病历。三、建档立卡贫困患者因不属于医保报销、 大病救助等政策扶助的情
2、 况（如车祸、 打架、工伤等），不能享受先诊疗后结算及一站式结算服务。四、凡冒用他人姓名就诊，根据具体情况承担经济和法律责任。五、患方必须遵守医方有关管理制度及规定， 遵从医嘱， 积极配合疾 病诊治。在诊治过程中， 凡患者需要使用自费药品、医用材料，经审批后 由患方自行缴费。六、患者出院时， 在就诊医疗机构直接结算， 补交需要个人承担的医 疗费用，不超过住院合规总费用的 10% 。七、患方不得逃费和借故欠费， 若在患者出院 3 日内，未补交个人应 承担费用、 不提供医疗扶助资料或不办理结算者， 一律视为患方违约。 患 者及家庭成员不再享受先诊疗后结算和一站式特惠服务， 不再享受绿色通 道服务。
3、八、本协议未尽事宜以相关报账救助政策规定为准。九、本协议一式二份，甲乙双方签字后生效，甲乙双方各执一份。医 方： 经办人签字：20 年 月 日患方代表签字：20 年 月 日通江县建档立卡贫困患者转诊审批表就诊医疗机构:患者姓名：性别： 年龄：科室：床号:住院号：入院日期：住址：主要诊断：病史摘要及诊治过程：患、者 情况现在情况及需要解决的问题：主管医生签字：年月日会诊情况会诊意见：会诊医生签字：年月日转诊情况拟转医院：转诊原因：殳备缺乏技术难度大转出科室负责人签字：病青复杂，诊治困难年月日医院意见单位负责人签字（单位盖章）：年月日县级同意转诊暂缓并再会诊不符合指征，不予转诊医保审批审批人签字：
4、（公章）年月日注：1、乡镇卫生院只能转入县级公立医疗机构，县级只能转入市级公立医疗机 构，市级才能转入省级公立医疗机构。2、本表一式两份，一份存转入医疗机构患者病历，一份作为一站式结算附件。通江县建档立卡贫困患者自费药品（医用材料）临床使用知情同意书（本表存入患者病案资料中）就诊医疗机构：患者姓名：性别： 年龄：科室：床号：住院号：入院日期：住址：主要诊断：尊敬的患者或授权委托人：我院已对患者进行积极诊治，由于现有医保目录内的药品、医用耗材 疗效不佳，根据患者病情实际，为了保证治疗效果，需要使用下列药品、 医用材料，不属于医保报销目录以内，按照国家、省、市等现行政策不能 在医疗保险、大病统筹、
5、商业保险中进行报销，也未纳入民政救助、医疗 扶助，所发生的费用将由患者个人自行承担。特此告知并征求意见，请认真考虑，并签署是否同意选择自费药品、医用材料名称规格数量单价金额备注告知医生签字：年 月 日患方意见：医生向我们全面、详细地介绍了病情及治疗的相关情况，明白了以上 药品、医用材料使用的必要性，产生的费用医保不能报销。同意使用上述药品（卫生材料），并个人自行承担相关费用。患者（或代理人）签字：20 年 月曰不同意使用上述药品（卫生材料），不承担相关费用，并对所发生 的后果，由我方自行承担责任。患者（或代理人）签字：20 年 月曰通江县建档立卡贫困患者自费药品、医用材料临床使用审批表（本表存
6、入患者病案资料中）就诊医疗机构：患者姓名：性别： 年龄：科室：床号:住院号：入院日期：住址：主要诊断：患者需要使用以下自费药品（医用材料），不能享受医疗保险、大病统筹、商业保险的报销和民政救助、医疗扶助等，所发 生的费用将由患者个人自行承担，已签定知情同意书。自费药品、医用材料名称规格数量单价金额备注使用的原因：现有医保目录内的药品、医用材料效果不佳或不能满足需要年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日患者或受权委托人自行选择，要求使用 患者或受权委托人签字:主管医生签字：科室负责人签字：医院审批签字：精品资料通江县“建档立卡贫困人口医疗扶助”一站式结算登记表登记医院：登记月份：登记人:患、者 姓名住址身份证号入院 时间出院时间主要诊断住院 总费用（元）合规 费用 （元）报账及补助情况（元）个人自负（元）医院承担超10%（元）患方 签字乡镇村基本 医保医疗 扶助报账补 助合计注：1合规费用指：纳入医保等报销目录内药品、材料、检查检验项目等；2本表由一站式服务窗口汇总登记。精品资料Welcome ToDownload !欢迎您的下载，资料仅供参考！
