肥胖患者麻醉管理专家共识

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1、肥胖患者麻醉管理专家共识一、肥胖的定义肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物 热量超过能量消耗时,可发生肥胖。体重指数(body mass index, BMI)是评估患者体重状态最常用的衡量指标,即患者的体重 (以kg计算)除以身高(以m计算)的平方(BMI=kg/m2).世界卫生组织定义BMI=25kg/m2 为超重,=30kg/m2为肥胖，针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点,BMI23-24。 9kg/m2为肥胖前期,=25kg/m2为肥胖(表1)。BMI是一种较为粗略的指标，定义肥胖特 异性高，敏感性低。相等BMI值的女性体脂百分含量

2、一般大于男性.表格 1WHO亚太地区过瘦BMK18.5BMI18.5正常18。5=BMI2518。5=BMI23超重25=BMI3023=BMI25轻度肥胖30=BMI3525=BMI30中度肥胖35=BMI4030=BMI35重度肥胖BMI=40BMI=35在临床中使用腰围(waist circumference , WC)而不是BMI来定义促成代谢综合征的脂肪重 要成分。腰围是腰部周径的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。脂肪 在身体内的分布,尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性指标有更强的关联。腰围的测 量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，被测者取直立位

3、在平静呼气状态 下,用软尺水平环绕于测量部分，松解应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分 处于水平位置。我国提出了中国人肥胖诊断的BMI界值，并结合腰围来判断相关疾病的危险度，见表2。 CT和MRI可以较精确的测定体脂的百分含量，但较为昂贵，难以普及.表2中国成人超重与肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系分类体重指数(kg/m2)腰围(wc)男:95女：80女:8090女:=90体重过低*大18。5-体重正常18。 超重 2427。肥胖=28523.99增加高极高高极高极高增加高相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集：体重过低可能预示有其他健康问题二、肥胖的流行病

4、学伴随社会经济的发展和膳食结构的变化，肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁人类 健康，并呈现全球流行的态势。根据2012年“中国居民营养与健康状况调查”，全国18岁 以上成人超重率为30。 1%，肥胖率为11。 9%,比2002年上升了7.3和4.8个百分点。 617 岁儿童青少年超重率为9。 6%,肥胖率为6。 4，比2002年上升了5。 1和4。 3个百分点。三、肥胖的病理生理学1。脂肪分布腹部肥胖在男性更为常见,髋部、臀部周围的外周脂肪更多见于女性。如脂肪 主要在腹部和腹腔内蓄积过多，称为“中心型肥胖.中心型肥胖相关的代谢紊乱发生率较高， 更易合并代谢综合征。目前认为腰臀比男性1。0、

5、女性0。8 是缺血性心脏病，脑卒中、 糖尿病的一项强的预测指标。2。代谢综合征肥胖患者多合并代谢综合征（metabolic syndrome MS），伴有腹型肥胖、血脂 代谢异常、血糖升高或胰岛素抵抗、高血压以及其他特点，MS与心血管事件显著相关。国 际糖尿病联盟（IDF）提出代谢综合征的新诊断标准（表3）控制肥胖及其并发症的发生将有 益于MS的预防.表3代谢综合征的诊断标准指标定义值基本条件中心性肥胖男性腰围=90cm ；女性=80cm合并下列4项中任意2项甘油三酯水平升高1.7mmol/L,或已经接受相应治疗高密度脂蛋白水平降低男性0。9mmol/L女性1.1mmol/L或已接受相应治疗血

6、压升高收缩压=130mmHg或舒张压=85mmHg或已接受相应治疗或此前已诊断高血压空腹血糖升高=5.6mmol/L 或已接受相应治疗或此前已诊断2型糖尿病3呼吸系统（1）功能残气量下降:肥胖能够影响膈肌及胸腹部运动，进而导致功能残气量降低、区域 性肺不张和肺内分流增加.全身麻醉使这些变化更为明显，肥胖患者麻醉后功能残气量减少 50%，而非肥胖患者只减少 20。功能残气量的降低导致肥胖患者耐受呼吸暂停的能力下降。（2）肺顺应性下降:胸壁和腹部脂肪堆积、肺动脉血容量增多导致肺顺应性降低，气道阻 力增加。当肥胖患者仰卧位时，肺顺应性降低和气道阻力增加更为明显。少数病态肥胖并伴 有心功能障碍的患者根

7、本无法耐受仰卧位,仰卧位可导致致死性的心肺功能衰竭,称为肥胖仰 卧位死亡综合症（obesity supine death syndrome）。（3）静息代谢率、氧耗及呼吸做功增加：因体重增加，氧耗和二氧化碳生成增多，肥胖患 者需增加分钟通气量来维持血中正常的二氧化碳，使得呼吸做功增加。（4）阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea， OSA） :OSA的定义为睡眠期间呼吸 暂停时间大于10秒,睡眠期间可有频繁出现的呼吸暂停和低通气。肥胖是导致睡眠呼吸暂停 最主要的危险因素.肥胖患者睡眠时周期性地出现部分和完全的上呼吸道梗阻，可有频繁出 现的呼吸暂停和低通气。而部分的上

8、呼吸道梗阻导致低通气，所以此概念也称为阻塞性睡眠 呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrom,OSAHS）.OSAHS 患者即 使是轻度镇静也可以引起气道的完全塌陷和（或）呼吸暂停。慢性夜间低氧血症会导致肺动 脉高压、右心室肥厚和（或）右心室衰竭。患者的OSAHS很容易漏诊。一项针对170例拟行外科手术的患者进行的研究发现，术前 只有15%的患者被诊断为OSAHS，但通过术前检查却发现有76%患者合并OSAHS。因此.建 议高危患者术前进行多导联睡眠图检查以发现OSAHS。4. 心血管系统（1）高血压：肥胖患者患轻度至中度系统性高血压

9、的几率比瘦者高3-6倍， 50-60%肥胖患 者患高血压.其机制与胰岛素对交感神经系统的作用及细胞外体液容量有关。高血压若未控 制可发展为离心性和向心性混合的左心室肥厚，最终导致心力衰竭和肺动脉高压。体重减轻 可明显改善甚至完全消除高血压。（2）冠心病：肥胖可能是缺血性心脏病的独立危险因素，但证据不足。冠心病在中心型 肥胖患者中更常见。年轻的肥胖患者可见其单支血管的冠状动脉病变发生率较高，尤其是右 冠状动脉。(3) 心力衰竭：肥胖是心力衰竭的一项独立危险因素，机制可能是容量超负荷和血管硬化 导致心脏结构性和功能性改变。心力衰竭是发生术后并发症的主要危险因素.(4) 心律失常:窦房结功能紊乱和传

10、导系统脂肪浸润可导致心律失常的发生率增加，如房 颤发生率增加1.5倍，同时心源性猝死的发生率也明显增加。随着BMI增加，QT间期延长 的发生率也相应增加。(5)消化系统(1) 肝胆疾病：肥胖是非酒精性脂肪肝病最重要的危险因素，多合并肝功能异常 ,因此选择 麻醉药物时，应关注其对肝功能的影响。肥胖患者发生胆囊和胆管疾病的风险增加3倍，其 中胆石症常见.(2) 胃排空及胃食管反流病：肥胖本身并不是胃排空延迟或胃食管反流病的危险因素。肥 胖患者在平卧位时,腹内压明显升高，合并胃容量的扩大,围术期发生反流误吸的可能性增高。6. 血栓形成肥胖患者处于高凝状态，进而增加心肌梗死、卒中、静脉血栓形成的风险。

11、肥 胖女性术后静脉血栓发生率是体重正常者的10 倍.术后的高凝状态持续时间可能超过2周， 预防血栓形成的时间长短要考虑手术类型和BMI。7. 其他肥胖患者的免疫功能受抑制，乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌、肾癌及食管癌发生的风 险增加。肥胖患者围术期感染发生率增加,称为肥胖炎性综合症。肥胖患者脑卒中风险增加, 还可伴有自主神经系统功能障碍和周围神经病变症状。骨关节炎和退行性关节病趋势与肥胖 的流行密切相关，此类患者手术时需特别关注。四、药理学1。最常用的体重名词(1)全体重(total body weight，TBW):即患者实际体重。(2) 理想体重(ideal body weight，IBW):

12、按照正常体脂比，随着年龄变化，可由身高和性别近 似计算。男：身高一100 (cm)女：身高一105(cm)(3) 瘦体重(lean body weight， LBW)：即去掉脂肪的体重，最常用的计算公式如下：LBW (kg)=9270*TBW(kg)6680+(216*BMI(kg/m2) )(男性)LBW (kg) =9270*TBW (kg)8780+(244BMI(kg/m2)(女性)(4)校正体重(adjusted body weight，ABW)：调整体重的计算考虑到肥胖者的瘦体重和药物 分布容积的增加。 ABW(kg)=IBW+0.4(TBW-IBW) (kg)2. 常用药物剂量的

13、计算肥胖相关的生理学变化可导致许多药物的分布、结合及消除发生改 变，证据显示肥胖者麻醉药物分布容积的变化并不相同，不能统一定量，麻醉药物计算依据 详见表-4。肥胖患者对吸入麻醉药的脱氟作用增加，吸入地氟烷或七氟烷较异氟烷或丙泊酚 苏醒更快。表4相关药物剂量计算推荐依据瘦体重全体重丙泊酚(维持剂量)丙泊酚(负荷剂量)芬太尼/舒芬太尼/瑞芬太尼咪达唑仑罗库溴铵、维库溴铵琥珀胆碱阿曲库铵/顺阿曲库铵(维持剂量)阿曲库铵/顺阿曲库铵(负荷剂量) 对乙酰氨基酚泮库溴铵吗啡、利多卡因、布比卡因 体重超过140-150kg已不适用靶控输注.五、肥胖的治疗肥胖的治疗可分为非药物治疗、药物治疗及外科治疗。随着临

14、床认识的提高，肥胖症治疗手 术越来越多,较常见的手术方式有RouxY形吻合胃旁路术、腹腔镜下的可调节性胃囊带术、 腹腔镜下袖套式胃切除术、空回肠旁路或胆胰分泌转流术，其中不同手术方式各有利弊.肥 胖治疗性手术的并发症和病死率取决于年龄、性别、BMI、并存疾病、手术类型及复杂程度、 外科医师和手术中心的经验。最严重的并发症包括吻合口瘘、狭窄形成、肺栓塞、白血病、 胃脱垂及出血等,较少见并发症有伤口裂开、疝气、血肿形成、淋巴囊肿和继发线排出等. 某些手术方式可出现营养性并发症及倾倒综合征。六、麻醉管理（一）术前评估 所有肥胖患者均应进行全面的术前评估,病史采集和体格检查应着重于对呼吸系统、气 道及

15、心血管系统的评估，同时应重点识别和筛查OSAHS和高血栓风险的患者减肥手术死亡 风险分层（obesity surgery mortality risk stratification， OSMRS）同样适用于肥胖患者非减 肥手术，4分5分的患者术后需要更加密切的监测（表5）。对于肥胖患者，还应评估其外 周静脉置管是否容易，超声引导肘前静脉置管相比中心静脉置管更可取表5减肥手术死亡风险分层OSMRS （同样适应于肥胖患者非减肥手术）危险因素评分BMI50kg/m21男性1年龄45岁1高血压1肺栓塞危险因素1既往静脉血栓形成腔静脉滤器植入低通气（睡眠呼吸障碍）肺动脉高压死亡风险A级：01分0。20.3%B级：23分1。11。5%C级:4一5分2.43.0%1. 呼吸系统评估常规进行困难气道的评估，如肥胖面颊、颈围大小、头颈活动度、颞下颌 关节活动度、舌体大小、张口度以及 Mallampati 评分等。据估计约 10肥胖患者存在 面罩通气困难，1%肥胖患者存在气管插管困难，应做好困