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1、-病例分析1、 慢性阻塞性肺气肿诊断：=吸烟+咳嗽、咳痰+冬秋季发作+双肺干湿性啰音+桶状胸鉴别：哮喘+支气管扩+肺结核+弥漫性泛支气管炎+特发性肺纤维化进一步检查：肺功能检查+血气检查+胸部CT+痰涂片、痰培养、药敏+肺纤支镜治疗原则：稳定期戒烟+氧疗+康复治疗+支气管扩剂+糖皮质激素+药敏抗生素急性期：通畅气道支气管扩剂+糖皮质激素+抗感染治疗药敏+止咳、祛痰+合并2型呼衰治疗持续低流量给氧+合并肺心病、右心衰治疗利尿、扩管、强心2、 肺炎诊断：=诱因受凉、疲劳、醉酒感染+咳嗽咳痰脓性+发热高热、寒战+肺实变语音震颤、湿性啰音+WBC中性粒、核左移+*线大片状渗出或实变影、胸腔积液鉴别：各
2、种致病菌引起的肺炎之间的鉴别+肺结核+急性肺脓肿+肺癌+急性支气管炎进一步检查：病原学痰涂片、痰培养、药敏、胸部CT+肺纤支镜+血气分析+肝肾功能治疗原则：休息对症退热、止咳、祛痰、吸氧+抗感染药敏+重症抗休克、机械通气3、 支气管哮喘诊断：=变应原冷空气、化学刺激、花粉+反复发作喘息、气急胸闷、咳痰+哮鸣音呼气相+哮喘家族史鉴别：心源性哮喘+COPD+支气管肺癌+支气管扩进一步检查：肺功能+血气分析+特异性变应原检测治疗原则：脱离过敏原+氧疗+支气管扩剂+糖皮质激素+抗感染+特异性免疫治疗脱敏4、支气管肺癌诊断：=老年吸烟男性+刺激性干咳+痰中带血+杵状指+ *线团块状阴影鉴别：肺结核+肺部
3、良性肿瘤+肺囊肿继发感染进一步检查：胸部CT增强+支气管镜活检+肿瘤标记物+痰找瘤细胞治疗原则：一般治疗休息、营养、能量支持+手术为主+化疗+放疗5、呼吸衰竭诊断：=原发病COPD+哮喘+肺实质、间质病变、肺血管病变等+病史体征呼吸困难+发绀+血气分析PaO250 mmHg)鉴别：原发病之间的鉴别、心脏解剖分流等引起的低氧血症进一步检查：病原学检查痰涂片、痰培养、药敏+原发病检查+动态血气分析+心肝肾功能+电解质酸碱+胸片治疗原则：营养支持+保持气道通畅抗感染、祛痰、气管插管人工通气+氧疗持续性低流量+改善通气支气管扩剂+糖皮质激素+呼吸兴奋剂+纠正水电解质酸碱+预防并发症消化道出血+肾衰6、
4、肺结核结核性胸膜炎诊断：=结核中毒病症低热、乏力、盗汗、消瘦+咳嗽咳痰咯血+ESR+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例+胸片片状阴影有空洞+痰涂片抗酸杆菌+肺活检干酪性坏死+抗生素无效鉴别：细菌性肺炎+肺脓肿+肺癌+支气管扩+淋巴瘤进一步检查：痰涂片染色、痰结核培养+PPD+胸片CT+支气管镜活检治疗原则：抗结核早期、联合、适量、规律、全程-异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素+营养支持+大咯血治疗垂体后叶素+酚妥拉明+支气管动脉栓塞+外科手术科无效7、结核性心包炎诊断：=结核中毒病症+其他心前区疼痛、呼吸困难、干咳声音嘶哑吞咽困难、心包积液心脏压塞、+心包摩擦音+心尖搏动弱心音遥远+心包镜活检鉴别
5、：化脓性心包炎+中肿瘤性心包炎+心脏损伤综合征进一步检查：ESR+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例+心脏*线+心脏彩超+心电图+MRI+心包镜活检治疗原则：一般治疗吸氧、营养+心包穿刺减压+抗结核+心包切除术心包狭窄8、肠结核诊断：=结核中毒病症+其他腹痛、腹泻与便秘、回盲部肿块+肠梗阻+*线回盲部跳跃征+结肠镜干酪性坏死+ ESR+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例鉴别：克罗恩病+溃疡性结肠炎+阿米巴肠炎+右侧结肠癌进一步检查：抗结核治疗试验2-6周有效+结肠镜活检找结核分支杆菌治疗原则：一般治疗休息、营养+抗结核+对症抗胆碱能、纠水电解质酸碱+手术科无效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断
6、困难等9、结核性腹膜炎诊断：=结核中毒病症+其他腹痛、腹壁柔韧感、腹水腹部肿块、腹泻+肠梗阻+*线钡餐肠粘连 ESR+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例鉴别：肝硬化及恶性肿瘤腹水+克罗恩+溃疡性结肠炎进一步检查：抗结核治疗试验2-6周有效+腹腔镜活检+*线B超CT排除其他肿瘤治疗原则：一般治疗休息、营养+抗结核+对症抗胆碱能、纠水电解质酸碱+手术科无效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断困难等10、肋骨骨折47肋骨，常合并血气胸诊断：=明确外伤史+局部固定部位疼痛+胸壁畸形反常呼吸运动连枷胸+骨摩擦感+胸片鉴别：胸壁软组织损伤进一步检查：诊断一般明确治疗原则：一般治疗休息、固定、输液、营养+镇
7、痛镇痛、镇静剂+清理呼吸道+肋骨钉抓治疗+合并血气胸胸腔闭式引流11、外伤性血气胸诊断：=明确外伤史+局部固定部位疼痛、变动体位加剧+呼吸急促、心率快、血压低+胸片CT胸腔积液与气胸线鉴别：结核性胸膜炎+恶性胸腔积液进一步检查：测中心静脉压+胸腔穿刺+开胸探查治疗原则：非进展性血气胸 一般治疗+抗生素预防+镇痛镇痛、镇静剂+胸腔穿刺或胸胸腔闭式引流进展性血气胸及时开胸探查+抗休克12、高血压(原发性占95%)诊断：=收缩压140 andor 舒压90，分三级合并危险因素鉴别：主要鉴别是原发还是继发肾实质性or血管性、原发性醛固酮增多症、嗜洛细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉狭窄进一步检查：检测血压、
8、超声心动图、心电图、血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、眼底检查治疗原则：控制危险因素血脂、血糖、吸烟、饮酒+饮食营养运动减肥减少钠盐、补充钙钾+降压利尿剂、2受体阻滞剂、钙钙离子通道阻滞剂、ACEI、ARB小剂量开场，合理搭配，平稳降压个体化13、心绞痛诊断：=发作性胸骨后疼痛+休息or硝酸甘油缓解+心电图ST段改变+心肌坏死标记物正常鉴别：急性心肌梗死+肺动脉栓塞+心衰+心脏瓣膜病变进一步检查：动态心电图+动态心肌坏死标记物+血气分析+超声心动图+胸片+冠脉造影治疗原则：一般治疗休息、吸氧、心电监护、输液+镇痛吗啡、硝酸异山梨酯、2受体阻滞剂+抗凝抗血小板阿司匹林、氯砒格雷、肝素+降压ACEI+
9、介入治疗14、心肌梗死诊断：=更强持续性胸痛+休息or硝酸甘油不缓解+心电图ST段抬高+心律失常室早室速+心肌坏死标记物增高鉴别：心绞痛+主动脉夹层+急性肺动脉栓塞+急腹症+急性心包炎进一步检查：动态心电图+动态心肌坏死标记物+胸片CT排除肺梗死+超声心动图+冠脉造影治疗原则：一般治疗卧床休息、吸氧、心电监护+镇痛吗啡、硝酸异山梨酯、罂粟碱抗凝抗血小板阿司匹林、氯砒格雷、肝素+再灌主心肌介入、溶栓、冠脉搭桥+消除心律失常电除颤、利多卡因、人工心脏起搏+抗休克+治疗心衰+心梗二级预防15急性左心衰诊断：=表现严重呼吸困难、端坐呼吸、恐惧大汗濒死感、面色灰白或发绀、粉红色泡沫痰+双肺满布湿性啰音和
10、哮鸣音+心衰标志物B型脑钠离肽BNP400pg/ml，NT-proBNP1500 pg/ml鉴别：支气管哮喘+心包积液+肝硬化腹水+肺水肿进一步检查：胸片弥漫满布大片阴影+超声心动图+放射性核素+有创血流动力学治疗原则：一般治疗休息、坐位双腿下垂，正压给氧，酒精抗泡沫+镇静镇痛吗啡+利尿呋塞米+扩管硝普钠+正性肌力多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂+强心洋地黄+机械辅助治疗16胃食管反流病诊断：=病症烧心、反酸、胸痛+镜检查食管粘膜破损并排除其他+食管PH值检测过度酸暴露+PPI治疗试验7-14天有效鉴别：引起胸痛的其他冠心病+食管癌+消化性溃疡进一步检查：镜+食管PH值+食管*线+食管滴酸
11、试验引起烧心反酸胸痛为阳性+食管测压治疗原则：一般治疗控制饮食习惯、防止腹压增高等+药物治疗促胃动力、H2RA、PPI、抗酸剂+手术科无效，胃底折叠术+镜治疗食管扩+并发症治疗注意：促胃动力多立酮、莫沙必利H2RA替丁PPI拉唑抗酸剂碳酸氢钠，氢氧化铝17、急性胃炎诊断：=急性起病+病因感染、药物、酒精、食物、应激、缺血、其他理化+病症上腹痛、恶心呕吐、食欲不振，可有呕血黑便+解痉药物可缓解+出血24-48h胃镜检查胃粘膜急性炎症性病变：胃粘膜多发糜烂、溃疡、出血灶鉴别：急性胆囊炎+急性胰腺炎+急性阑尾炎进一步检查：出血24-48h胃镜检查治疗原则：一般治疗休息与合理饮食+对症解痉药物+去除病
12、因如抗感染+抑制胃酸H2RA+PPI+保护胃粘膜硫糖铝+出血较多止血去甲肾上腺素输液抗休克18、慢性胃炎诊断：=慢性起病反复+消化道病症上腹胀或不适、早饱、嗳气、恶心、食欲不振+胃镜炎症、萎缩、肠化生+幽门螺杆菌Hp+恶性贫血自身免疫性胃炎鉴别：消化性溃疡+早期胃癌+肝胆胰等疾病进一步检查：胃镜活检+Hp检测+肝胆胰B超CT+*线钡餐造影+壁细胞抗体、因子抗体检测治疗原则：一般治疗休息、饮食、药物+铲除Hp+对症促胃动力、抑酸抗酸剂、胃黏膜保护剂+随访不典型增生+手术19、消化性溃疡诊断：=慢性过程、周期性、节律性上腹痛DU饥饿痛进餐缓解，GU餐后约1小时痛+消化道病症+胃镜活检证实溃疡+*线
13、钡餐出现龛影确诊价值+长期NSAID用药史鉴别：慢性胃炎+肠结核+阿米巴+溃疡性结肠炎+消化道肿瘤胃癌、结肠癌等进一步检查：胃镜活检+*线钡餐+ Hp检测+胃液分析、血清胃泌素检测治疗原则：一般治疗休息、营养饮食、药物+药物三联促胃动力、抑酸抗酸剂、胃黏膜保护剂+抗生素+手术科治疗无效或不能耐受、大出血、穿孔、癌变20、溃疡性结肠炎诊断：=腹泻黏液脓血便、腹痛、消化道病症+结肠镜活检+*线钡餐连续性病变、结肠袋消失、铅管状鉴别：细菌性痢疾+阿米巴+克罗恩+大肠癌+肠易激综合征进一步检查：Blood(ESR与CRP)+Stool(镜下脓/红细胞)+结肠镜+ *线钡餐治疗原则：一般治疗休息、营养、
14、补液、纠水电解质酸碱+药物氨基水酸/柳氮磺砒啶、糖皮质激素/泼尼松、免疫抑制剂硫唑嘌呤+手术科治疗无效或不能耐受、中毒性巨结肠、大出血、穿孔、癌变21、痔诊断：=病史无痛性便血，鲜血+静脉团块样异物鉴别：直肠癌+肛门良性肿瘤+直肠黏膜脱垂进一步检查：直肠指诊+结肠镜+血尿常规+肿瘤标记物治疗原则：一般治疗纤维性饮食、大便通畅+止血5%鱼肝油酸钠+手术痔切除22、肛裂诊断：=病史疼痛、便秘、出血三联征肛裂、前哨痔、肛乳头肥大鉴别：炎症性肠病+直肠肛管肿瘤进一步检查：直肠指诊+结肠镜+血尿常规+肿瘤标记物治疗原则：一般治疗口服石蜡油、纤维性饮食、大便通畅、温水坐浴+局麻后扩肛+手术肛裂切除、肛管括约肌切断术23、肛门周围脓肿诊断：=病史肛周跳动性疼痛+直肠指诊肛周红肿热痛，中心部位有波动感鉴别：炎症性肠病+直肠肛管肿瘤继发感染进一步检查：直肠指诊+结肠镜+血尿常规+肿瘤标记物+诊断性穿刺治疗原则：一般治疗口服石蜡油、纤维性饮食、大便通畅、温水坐浴+抗生素+手术脓肿切开引流24、肝硬化诊断：=病史病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病+临床表现乏力、食欲不振、出血倾向、慢性面容、蜘蛛痣、肝掌、腹水+肝脏超声门、脾静脉直径增宽+上消化道*线食管胃底静脉曲+肝脏穿刺活检假小叶+脾大鉴别：
