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1、 修订于2017年9月1日目录1.压疮护理.032.疼痛护理.043.高热护理.054休克护理.065.昏迷护理.076.肿瘤内科疾病一般护理 .087.经皮外周中心静脉置管术PICC护理 .098.静脉化疗药物护理 .119. 放疗科一般护理.1210. 宫颈癌放疗护理.1311. 卵巢癌护理.1412.乳腺癌护理 .1512.脑胶质瘤放疗护理.1613.肺癌护理.1714.骨癌护理.2215.胰腺癌护理.2616.鼻咽癌护理.3017.食管癌护理.3318.肝癌护理.3619.恶性淋巴瘤.3820.胃癌护理.4021.肠癌护理.41压疮护理常规观察要点1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不
2、良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。2、观察患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。3、评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。4、根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。护理措施1、改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。2、防止局部长时间受压1对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。2定时变换体位，每2小时1次翻身，防止骨
3、隆突处长时间受压。3促进局部血液循环，给予温水擦浴。3、防止皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激1保持床单位平整、枯燥、无屑。2翻身时，动作应轻巧，防止推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。3及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。4、根据压疮的分期给予护理1期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、枯燥为主，切勿按摩。2期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，防止受压。3期，以去除坏死组织，促进组织生长为主。4期，护理的关键是去除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅。疼痛护理常规观察要点1、评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。2、了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。3、观察疼痛时有无伴随病症，如发热、寒战
4、、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。4、监测生命体征。5、询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。6、检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛；有无机体活动受限、关节功能障碍等。7、评估患者精神心理状态，有无紧*、焦虑、睡眠障碍等。护理措施1、保持病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。2、积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。3、给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的
5、耐受力，增强患者的平安感。4、遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估疼痛缓解的程度。高热护理常规 观察要点1、评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随病症，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。2、评估患者的意识状态。3、评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。护理措施1、疑似传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。2、患者绝对卧床休息。对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。3、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐。鼓励患者多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料。4、对体温在39以上者，可施行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血管处
6、置冰袋，或采用3236的温水擦浴(血液病患者除外),或采用冷盐水灌肠。5、经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。6、高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，必要时随时测量。物理降温后半小时，及时测量体温并记录。7、保持衣着及被盖适中。大量出汗时，及时更换衣服。体温骤降时，应给予保暖，防止直接吹风，防止着凉。8、保持口腔和皮肤清洁。9、及时采集各种标本。休克护理常规 观察要点1、严密观察患者的生命体征、神志等变化。2、评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑、口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。3、评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、
7、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。4、对于创伤性休克者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化。护理措施1、患者取中凹位，头部和下肢适当抬高30，与平卧位交替，以减轻头部缺血缺氧，改善呼吸，促进末梢循环。对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。2、保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。使用热水袋时，水温不应超过50，防止烫伤。3、吸氧，保持呼吸道通畅。有义齿者，取出义齿；抽搐频繁者，使用牙垫，防止咬伤舌头；及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。4、保持静脉输液通路通畅，必要时建立两条通路。5、用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外漏。昏迷护理常规 观察要点1、询问患
8、者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用麻醉性药物等。2、评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味。3、检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。4、检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。5、检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。6、观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。护理措施1、患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅。2、病床使用床栏。对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于两臼齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者，应
9、用舌钳将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。去除发夹、修剪指甲，防止自伤。3、保持床单平整、清洁、枯燥，每2小时1次更换体位或翻身，有条件者睡气垫床。床上擦浴每天1次，保持全身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。4、对于眼睑不能闭合者，涂四环素眼膏，每日23次，并用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。5、口腔护理23次/日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者，涂润滑油膏；*口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。6、保持大小便通畅。对于留置导尿管者，每日清洁尿道口，及时倾倒尿液和更换引流袋。7、记录24小时出入水量，做好床头交接。8、配备抢救药品和器材。肿瘤内科疾病一般护理观察要点1、心
10、理状态。2、化疗的毒副反响，食欲、呕吐、腹泻次数、量及性质、体重情况。3、各种导管通畅、在位情况，皮肤情况。4、疼痛的性质、程度、用药类型。5、实验室检查 血常规、血小板、凝血常规、生化指标，注意有无出血倾向。6、潜在感染的部位 如口腔、肛周等，有无破溃及红肿热痛。护理措施1、心理护理 指导病人积极配合治疗，放松身心，乐观开朗。2、饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化无刺激饮食。3、化疗护理 保护血管，严禁化疗药外渗；严格遵守用药的次序、时间、剂量；水化治疗，促进排泄；告知化疗用药考前须知。4、呕吐护理 剧烈呕吐，遵医嘱用药，严密观察水电解质酸碱紊乱情况。5、便秘及腹泻护理：根据病
11、人用药及病情，采取预防措施，及时处理。6、导管护理 严格执行无菌操作，及时更换贴膜、引流袋瓶，注意穿刺点。7、疼痛护理 遵医嘱及时给予有效的止痛药进展疼痛治疗，并做好疼痛护理。8、皮肤护理 对有潜在皮肤破损病人采取预防措施，破溃时及时处理。9、感染护理 严格执行无菌操作及消毒隔离制度、陪客探视制度，粒细胞缺乏者行保护性隔离，预防感染。10、出血护理 行动轻缓，防止外伤；护理操作动作轻柔；穿刺注射后压迫止血。执行止血治疗。当血小板计数20109/L时，严格卧床，限制活动，防止摔伤，保持大便通畅。安康教育1、遵嘱服药，定期复查，及时就诊，劳逸结合。2、预防感染，注意保护，防止到公共场所及和感冒的人接触。3、性格坚强、情绪乐观。4、环境清洁，餐饮卫生，个人卫生。5、保持大便通常，注意肛周清洁，如有便秘或腹泻及时通知医生经皮外周中心静脉置管术PICC护理观察要点1、穿刺后24小时内观察末梢循环情况。2、观察穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结。3、换药时注意观察并记录导管刻度。4、冲管时评估管道的通畅情况。
