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1、心肌血运重建指南推荐类别推荐类别定义所用词汇I类证据支持和/或普遍认同治疗或操作有益、有用、有效推荐/建议II类针对治疗或操作有用性/有效性的证据存在争议和/或观点存在差异IIa类证据/观点偏向有用/有效应该考虑IIb类有用/有效性证据/观点支持不足可以考虑III类证据表明和/或普遍观点认为治疗或操作无用/无效，有些情况下可能是有害的不推荐证据等级A级数据来源多项随机临床试验或荟萃分析B级数据来源单项随机对照试验或大型非随机试验C级专家共识和/或小型试验、回顾性研究和注册研究注：下文表格中的类别与等级均以类别+等级的方式呈现一、风险评估1.短期（院内或30天内）预后风险评估模型评分冠脉干预方式
2、结局推荐CABGPCISTS评分100%（单独）CABG院内或30天死亡和院内致残IBEuroSCPRE II47%（单独）CABG院内死亡IIaBIIbCACEF院内或30天死亡IIbCIIbCNCRD CathPCI100%PCI院内死亡IIbBEuroSCORE64%（单独）CABG操作死亡IIIBIIIC2.长期（1年）预后风险评估模型评分冠脉干预方式结局推荐CABGPCISYNTAX主要不良心脑血管事件IBIBSYNTAX II50%CABG，50%PCI4年死亡IIaBIIaBASCERT CABG100%（单独）CABG2年后死亡IIaBASCERT PCI100%PCI1年后死
3、亡IIaBLogistic Clinical SYNTAX100%PCI1年主要不良心血管事件和死亡IIaB二、临床决策和患者知情指南推荐推荐类别和等级推荐冠脉造影前告知患者获益和风险以及可能的治疗结果IC推荐充分告知患者血运重建短期和长期获益和风险以及重建方式的选择IC推荐根据现行指南实施恰当血运重建的心脏团队制定制度协议，对于无心脏外科的PCI中心，需联手具备心外科的机构共同制定制度协议IC对于临床决策复杂或不包含在制度协议中的患者，推荐心脏团队进一步讨论IC三、诊断：功能测试和影像无症状有症状疾病可能性低（85%）CAD解剖学检查侵入性冠脉造影IIIAIIIAIIbAIACTAIIIBI
4、IICIIaAIIIB功能性测试负荷超声心动图IIIAIIIAIAIIIA核成像IIIAIIIAIAIIIA负荷MRIIIIBIIICIAIIIBPET灌注IIIBIIICIAIIIB联合或多种影像学检查IIICIIICIIaBIIIB四、稳定型冠脉疾病血运重建1. 稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者血运重建推荐CAD程度（解剖和/或功能）类别和等级针对预后左主干狭窄50%IA左前降支任意近端狭窄50%IA两支或三支血管狭窄50%，且左室功能受损（EF10%左室）IB单一主要冠脉狭窄50%IC针对症状任一冠脉狭窄50%且心绞痛局限，对药物治疗无反应IA2. 稳定型冠心病冠脉血运重建方式推荐CAD
5、程度CABGPCI一支或两支病变，无左前降支近端狭窄IIbCIC一支病变，左前近端狭窄IAIA两支病变，左前近端狭窄IBIC左主干病变，SYNTAX评分 22IBIB左主干病变，SYNTAX评分23-32IBIIaB左主干病变，SYNTAX评分32IBIIIB三支病变，SYNTAX评分 22IAIB三支病变，SYNTAX评分23-32IAIIIB三支病变，SYNTAX评分32IAIIIB五、非ST段抬高型急性冠脉综合征血运重建1. 高危标准（1）主要标准：肌钙蛋白上升或下降；ST段或T波动态演变；GRACE评分140。（2）次要标准：糖尿病；肾功能不全（eGFR60 ml/min/1.73m2
6、）；左室功能下降（射血分数40%）；心梗后早期心绞痛；最近行PCI；之前行CABG；GARCE评分中等至高分。2. 非ST段抬高型急性冠脉综合征侵入性评估和血运重建推荐推荐类别和等级对于缺血极高危患者（难治性心绞痛、心衰、心源性休克、危及生命的室性心动过速或血流动力学不稳定），推荐实施紧急冠脉造影（2小时）IC对于至少符合一项主要高危标准的患者，推荐早期行侵入性诊治（24小时）IA对于符合至少一项高危标准或症状反复的患者，推荐行侵入性诊治（72小时）IA对于无症状反复的低危患者，决定侵入性评估之前推荐行非侵入性诱导心肌缺血检查IA推荐根据患者一般情况、合并症和疾病严重程度制定血运重建策略IC对
7、于冠脉明显病变的急性冠脉综合征患者，推荐使用新一代药物洗脱支架IA六、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）血运重建1.STEMI心肌再灌注直接PCI治疗：建议和后勤推荐类别和等级建议对于所有症状出现12小时，缺血持续存在、出现危及生命的心动过速或间歇性疼痛和心电图改变的患者，建议直接PCIIC对于因STEMI引起急性心衰或心源性休克患者，建议直接PCI （与症状出现时间无关）IB对于症状出现12-48小时后的患者可以考虑采用直接PCI再灌注治疗IIaB后勤推荐快速有效提供再灌注治疗和对尽可能多的患者实施直接PCI的合理网络作为STEMI患者院前管理基础IB推荐所有急救医疗服务、急诊室、CCU和导
8、管室拥有一份书面的更新的STEMI管理协议IC推荐直接PCI中心全天候服务，保证尽早实施直接PCI，最迟在达到医院60分钟内IB转运至直接PCI中心的患者跨过急诊科直接送至心导管室IIaB2.STEMI心肌再灌注直接PCI治疗：操作方面推荐类别和等级策略直接PCI应局限于犯罪血管，除了对可疑犯罪病变PCI后出现心源性休克或持续性缺血IIaB对于多支病变STEMI患者，若直接PCI后数日或数周内出现症状或缺血，应考虑对非犯罪血管分期血运重建IIaB对于部分患者可以考虑在犯罪血管直接PCI同时对非犯罪血管显著病变血运重建IIbB对于持续性缺血且无法针对梗死相关冠脉行PCI的患者，可以考虑行CABG
9、IIaC技术直接PCI推荐植入支架IA直接PCI优先推荐新一代药物洗脱支架IA优先选择桡动脉途径（如果术者桡动脉途径经验丰富）部分患者可考虑血栓抽吸IIbA3. 溶栓后管理和血运重建推荐类别和等级所有患者溶栓后24小时内送至PCI中心IA溶栓成功24小时内建议冠脉造影并行梗死相关动脉血运重建IA溶栓后出现心源性休克或重度急性建议心衰急诊造影并血运重建指IB溶栓失败（ST段下降50%或持续胸痛60分钟）建议行急诊补救性PCIIA出现再发缺血、血流动力学不稳定、危及生命的实行心动过速或最初溶栓成功后再次出现阻塞等情况建议急诊PCIIA成功溶栓后病情稳定患者最佳造影时间：3-24小时IIaA七、心衰和心源性休克患者血运重建1. 左室收缩功能不全（射血分数 35%）慢性心衰患者血运重建推荐推荐类别和等级对于左主干显著狭窄、左前降支与左回旋支近端狭窄患者，推荐CABGIC对于左前降支显著狭窄和多支病变患者，推荐CABGIB对于存在巨大左室动脉瘤，且有破裂、血栓形成风险或因此诱发心动过速的患者，可考虑在CABG术中切除动脉瘤IIaC存在存活心肌可考虑心肌血运重建IIaB左前降支支配心肌瘢痕形成时，尤其是术后预测LVESV指数70%的患者，推荐CABGIC对于存在主动脉瓣/二尖瓣瓣膜手术主要
