《病案管理制度》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病案管理制度（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。病案管理制度 一、日常管理 (一)病案管理员负责集中管理全院病案。 (二）病房凡出院病案，应于病人出院后三日内、死亡病案七日内全部回收病案室。 （三）病案管理员负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时,逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登记处由交接双方签字。 (四）病案管理员认真进行病案录入及核对工作。 二、病案保管与供应 、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。 、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。 3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。 4、把好病案书写质
2、量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。 5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。 6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。 7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。 、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密,不得随意泄露。 9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断
3、提出改进办法。 、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 11、提高科研分析用的病案,应在病案室内阅毕归档,必须借出时,须经医政处批准,办理借阅手续,方可借出,两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期,但不得超过一个月。 12、院外和本院非医务人员,不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。 3、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要,须经医政处或医患办签字。 、复印归档病历,按卫生部医疗机构病历管理规定要求可以复印202X年月1日后归档病历。复印时,病案室工作人员根据复印证患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自
4、查阅和复印病历。 15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。 1、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动,应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。 附1:病案借阅管理制度 为保证病历资料客观性、公正性和做好保护性医疗措施，进一步做好病案管理工作,根据医疗机构病历管理条例等有关法规，特制定如下规定： 一、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 二、借阅病历前，必须办理借阅手续，并报请医教科同意后方能查阅。 三、除再次入院患者的旧病历外,其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅
5、览室查阅,阅后立即归还，不准泄露患者隐私。 四、爱护病历，人人有责。查阅时严禁在病案上划线，涂改、污损，更不能抽折，撕下和缺损。 五、如有违反上述规定者，依情节轻重给予不同程度的处罚。 六、公安司法机关,保险公司以及患者及其检查代理人来查阅或复印病历者，必须出示相关证件并经本院医教科同意盖章后，才准予。否则一律拒绝。 附2：病案复印管理制度 一、只受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： 1.患者本人及其代理人； .死亡患者近亲属及其代理人; .保险机构及公检法部门。 二、申请人按照下列要求提供有关证明材料: 1.申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明; 2.申请人为患者代理人的,应
6、当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料; 3.申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料； 4申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； 5.申请人为保险机构的,应当提供保险机构与患者签定的保险合同复印件,患者本人或者其代理人的授权同意书，承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。 6.公安、司法机关因办案需要复印病案资料的,应出具采集
7、证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。 三、可以复印病案资料内容包括。门（急）病历、住院志（入院记录)、体温单、医嘱单、化验单（检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录,以上内容属于客观部分。死亡病历讨论和病程记录等主观病历不能复印。 四、复印病案应在申请人在场的情况下进行，复制后申请人核对无误，医疗机构加盖证明印记。医疗机构可按规定对申请者收取工本费。 五、正在住院患者病历资料原则上不予复印,如遇特殊情况经管上级医师应请示医务科同意后指定病区医务人员携带病历到病案室按规定复印。 病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。
8、为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用,依据医疗机构病历管理规定、中华人民共和国档案法、医药卫生档案管理暂行办法,结合我院实际特制定以下管理制度。 1、病案回收登记制度 (1）凡是出院病历应在病人出院前,由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字,主任签字,放固定位置上。出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。在此期间病历不能由病人本人或家属携带,不能外借。 （2)出院病历在天内回收到病案室,死亡病例的病历要求1周内回收到病案室。回收病案时,病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清
9、楚、整洁,有问题及时通知其修改补充。 (3）回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期,并注明住院医师姓名。 （4)当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。 （5）及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对,打好标记,做好记录;对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。 (6)建立与质控医生病案交接制度，由病案室人员和质控医生共同登记病案同期、科室、病案号返回时在交接本做标记，掌握病案的流动情况,防止病历丢失。 、分类、编目及首页输入工作制度 ()及时准确对病历首页上主要诊断及其它诊断、院内感染、在院并发症、术后并发症、病理诊断、
10、中毒外伤外部原因分类等。要以国际疾病分类(ic一)方法进行编目工作。在编目时,要参阅病程记录中有关内容。 （2)对住院期间所做的各种手术操作的分类编目工作，一定要按icd9一cm3方法进行编目为确保手术操作分类准确，在分类时一定要查阅手术记录单,并以手术记录为准。 （3）为确保新追加编目正确,要求编码员一定要按规范的操作步骤进行,要由专人把关确定正确后，方可将其编码增加到疾病分类中,以防重复追加。 (4）认真准确地做好各类医师编号工作。主要包括经治医师、主任医师；手术医师、麻醉医师的编码工作。 (5)首页输入人员要认真、仔细、准确、熟练将首页上的内容,按程序输入微机，每输完一份病案要认真核对无
11、误后再输入下本病案。 (6)每月末输完当月病案后,必须打出台账,并与病房日报核对，防止重输、错输、漏输，确保整体数量准确无误。 3、病历归档借阅工作制度 （）凡是住院病历一律由病案室长期统一保管。一般都是按顺序号排列归档,归档装订排列顺序如下: .病历首页; 2.住院病人费用分类汇总报表： 3.出院诊断书: .出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录)； 5.住院病历或入院记录（顺序，下同); 6.专科病历： 7.病程记录(包括首次病程记录、转科及入科记录、交接班记录等)。注:手术患者病程记录排列顺序为：首次病程记录、手术前日常记录、术前小结、手术记录、术后记录（手术后日常病程记录)； 8.特殊
12、诊疗记录单(a麻醉|己录、b重症监护病房入出室记录、c特殊治疗记录、d科研统计表等）。（按时间顺序排列）; 9.会诊申请单； 0.责任制护理病历； 11临床护理记录单(顺序)： 12.各种物理检查报告单; 3.常规化验报告单: 14.特殊检查报告单(病理活检等）: 15.其它责任性文件（入院知情书、手术知情同意书等）； 16.医嘱单(顺序）。(先为长期医嘱单、后为临时医嘱单)： 17.体温单（顺序)： 1住院病历质量评定表: 19.门诊病历或急诊病历; 20.以前住院病历。按上述顺序排列后,应复查每页一般项目是否填全：遗漏的应补填。经上级医师审核签名后送病案室存档。 （2)住院病案不能从病房或
13、住院处拿走。归档后的病案不能随意外借。 （3)二次住院病人,需借阅老病案时，必须由医生持本次住院的病历首页到病案室来办理借阅手续后,方可外借,并令其三日内返回病案室，做好借阅登记。 (）死亡讨论或专题讨论用病案，须外借时,必须经科主任同意并盖主任名章后方可外借。 (5)凡是科研统计用病案及各种查阅、讨论等一律都在病案室内进行，不得泄漏患者隐私。 （6）凡是查阅病案，不得将自己的兜子带进阅览室内。非本室人员禁止入病案库内随意翻动私取病案。 (7)病历、病案的复印、复制的审批和管理应严格按照医疗机构病历管理规定执行。复印或复制的内容严格控制在医疗机构病历管理规定限定的客观病历资料,并逐页逐项做好登
14、记。 ()病案管理人员，工作要积极、主动、严肃认真,热情周到接待来访查阅病案的院内人员。 ()病案管理人员,要经常到库房检查防火、防水、防潮、防尘、防虫等保护措施是否妥善，确保病案的保管质量、安全,延长保存时间。 1、建立健全病历管理组织体系,设立院科二级病历管理组织，院方由医务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和质控护士，负责病历质量管理工作。 、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和四川省卫生厅病历书写规范,各级各类医务人员严格按病历书写规范要求书写病历。 、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按病历书写规范要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在问题，并及时整改。 、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 (1）、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。 (2）、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢
