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1、几种常见运动障碍病的治疗淮安市第二人民医院严家舜一、帕金森病帕金森病（PD）是最常见的运动障碍疾病，目前其病因尚未完 全明确，无法治愈，但通过合理治疗，患者仍然可以较长时间地 保持工作和生活自理能力。治疗原则：PD药物是对症治疗，制订PD的治疗方案要受下 列因素的制约，即年龄、病情轻重、患者的经济能力和对药物的 反应。对早期还没有影响到功能PD患者，无需特殊治疗，应鼓 励患者多做主动运动，加强功能锻炼。目前氧化应激的机制仍然 是PD发病机制的的重要假说，所以可让患者服用抗氧化药物如 维生索E、辅酶Q。等。B型单胺氧化酶抑制剂虽然没能证实其 有明确的延缓PD的作用，但它在理论上有潜在的神经保护益
2、处， 同时还能改善PD症状，延缓应用左旋多巴，因此有人主张在确 诊PD后使用该药。若疾病影响患者的日常生活和工作能力，则 需采用药物治疗。包括应用抗胆碱能药和多种改善DA递质功能 药物，这些药物只能改善症状，不能阻止病情发展，因而需要终 生服用。药物治疗应遵循的原则是：从小剂量开始，缓慢递增， 尽量以较小剂量取得较满意疗效；治疗方案个体化。我们的一项 研究发现帕金森病患者的生活质量较差，可能与治疗中过分担心 药物的副作用，而未达到满意的疗效有关。因此要全面考虑，不 要顾此失彼。对症状已影响到运动功能的患者则应给予适当的药物治疗。 首先应确定患者有无认知功能障碍，如果有则直接选用复方左旋 多巴制
3、剂，如果没有年龄就是我们首先要考虑的因素。对65岁 以下的患者，可以首先考虑非多巴胺(DA )能药物：金刚烷胺： 对多数患者的各种主要症状均有改善作用，对震颤的作用稍差。 疗效维持时间较短，从数月到1年以上该药适合轻型早期患者 的单一药物治疗。抗胆碱制剂：常用安坦，该药对震颤效果较 好，因而适合以震颤为主的早期PD患者。应用该药需注意患者 的年龄和认知功能。通常70岁以上或有认知功能损害的患者应 避免使用。如果经过上述处理，不能达到制订的预期目标，或患者的病 情进展明显影响功能，应考虑应用下列两类药物：复方左旋多 巴制剂：是疗效最优且耐受良好的PD治疗药物。起始剂量应低， 如美多芭1/4片，t
4、id，逐渐增加至有效。由于中性氨基酸影响 LDopa在小肠的吸收和阻碍L-Dopa通过血脑屏障，故空腹用 药疗效较好，一般主张餐前1小时或餐后2小时服药。这一点经 常被忽视。DA，受体激动剂：尽管其疗效不及左旋多巴，但由于该类药物能够推迟应用左旋 多巴，并可能存在神经保护作用，目前多倾向用于早期患者的治 疗，尤其是对40岁以前发病的年轻患者。国内现有的DA受体激 动剂有培高利特、吡贝地尔和溴隐亭。培高利特对PD的各种症 状都有较好的疗效，尤其对夜间尿频有一定的改善作用。在最初 应用的时候，要从0025mg每日1次开始，以后每3一5天增加 0. 025mg,直到取得预定目标。吡贝地尔可激动DZ/
5、D3多巴胺 受体，泰舒达是其缓释剂，对震颤的效果较好，对僵直和运动迟 缓也有一定的改善作用，可以用50rag每日1一3次。溴隐停目 前较少用于PD治疗，我国患者常在未达到其有效剂量时，便因 不良反应而停药。但个别患者对其也有良好的反应，可以试用。对年龄相对年轻，病情较轻的患者可以考虑用DA受体激动 剂，反之考虑用左旋多巴制利。如果单独用药效果不好，可以考 虑联合用药，而不应一味增加某一药物的剂量。对于年龄65岁 以上、症状严重、功能明显受损的患者可以直接选用左旋多巴制 剂治疗，以后根据情况，考虑合并使用DA爱体激动剂或其他药 物。一般来讲，左旋多巴的“蜜月期”为5年左右，此后使出现 疗效减退、
6、症状波动和异动症等并发症。在很长的一段时间内， 人们怀疑应用左旋多巴后出现的运动波动和异动症，可能由其毒 性所致，主张晚用或少用左旋多巴。虽然，晚用或少用可能减少 了运动波动和异动症的产生，但却大大降低了患者的生活质量。 最近的研究表明，运动波动和异动症的产生主要是因为脑内DA 能神经元进行性减少对左旋多巴的转化能力和DA储存、释放能 力减退。而且一项对934例帕金森综合征病例的随访观察证明， 左旋多巴可改善PD患者的生存期。而运动波动与异动症的产生， 主要是由于左旋多巴的半衰期较短，其血浆浓度的快速变化，通 过DA受体被过高或过低的激活反映出来。临床研究也发现，左 旋多巴的肠道灌注可改善晚期
7、PD患者的症状，减少关的时间和 异动症。“持续多巴胺能刺激(CDS)”是近年来治疗中晚期PD运 动波动和异动症的新概念。帕金森病伴发精神行为改变的处理精神症状:常见于PD晚期，与抗PD药物和疾病本身有关最 初可能是噩梦，随后便出现方向迷失、幻觉和妄想。总体来说， 最好的方法是简化治疗，可以按照以下顺序逐渐减药：抗胆碱能 药物、金刚烷胺、MAOB抑制剂、DA受体激动剂、COMT抑制剂, 并且将缓释刺换成左旋多巴普通制剂。如果还不能改善精神箍状 或因战药致残，可以尝试使用一些非经典的抗精神病药物。如氟 氯平、利培酮、臭氮平等。最好的处理白天睡眠过多的方法是改善夜间睡眠，另外。 用司采吉兰、咖啡因和
8、哌醋甲酯治疗也可减轻上述症状。PD患者在中晚期以后。许多患者会不可避免地出现药物疗 效战退、症状波动和异动症等严重并发症，部分患者通过上述药 物调整也无法解决，此时。适当的外科手术将是一种好的选择。外科手术有三种类型，第一种是毁损手术，毁损耙点为丘脑 的Vim核、苍白球腹后内侧核和丘脑底核(STN)；第二种手术是 深部脑刺激(DBS)；第三种是干细胞移植。毁损手术由于其较重 的不是反应，如吞咽、语言和平衡功能障碍，并且其12年后 的远期疗故较差。目前在欧美等岛宋已很少尝试。神经干细胞移 植目前还处于动物实验阶段。要用于临床可能还要很长时间。观 阶段，DBS植入是治疗PD的最新进展，在发达国家已
9、基本取代 了毁损手术。STN的DBS手尜，不仅可改善PD的所有症状，包 括“起步困难”、“步僵”等中线症状，而且还能战少左旋多巴 的用量；对左旋多巴产生的不良反应，如异动症、痛性痉李都有 很好的疗效。STN的DBS可能的不良反应有：视物重叠，感觉异 常、肌肉抽搐、眩晕或恶心、抑郁或躁狂以及情绪障碍、共济失 调等，这可能都与DBS的电刺激影响到临近的相关神经结构有 关，通过调节刺激的参数和位点。可使这些不良反应战轻或消 失。 二、不安腿综合征(Res tl ess legs syndrome)不安腿综合征(Restless legs syndrome)最早在1672年就 有报道，但直到1945年
10、才由Ekbom系统描写。现在已被广泛认 识，并有明确的临床定义。可分原发性和继发性二种类型，是一 种较常见的疾病，患病率约为515%，随年龄增长发病增加， 其中20 一 40%在20岁前起病。有明确遗传因素的为原发性， 继发性通常伴发于多种疾病如贫血、尿毒症、发作性睡病、帕金 森病，小脑共济失调、脊髓疾痛、多发性神经病、外伤性马尾综 合征、糖尿病、甲状腺疾病、胶原性疾病等。诊断标准：由于肢 体难以忍受的感觉异常或感觉紊乱，迫使肢体活动；不停运动； 休息时症状加重，活动时能有所减轻；旱晨和晚上症状加重。此外还有下列表现：睡眠障碍，神经系统检查正常，阳性家史。通常症状位于两侧下肢。但可以以一侧为主
11、，也可见于上肢。 有报告上肢症状可达20 一 50%。较少见于腹股沟部。下背部、 躯干，也少见于腹部、颈及胸部。有部分患者主诉为难以描述的 疼痛，在老年人、伴有失眠或周围神经疾病中更常见。白天肌阵 挛或异动症有报告达56%，多见于症状性患者。白天、睡i眠 起始阶段和夜间突然肌肉抽动在原发性患者中较常见。症状在疲 劳、睡眠剥夺时加剧，而且存在季节性波动。80 90%的患者 伴有失眠，60 一 70%伴有抑郁症。在有明确病因的患者需要积极治疗原发疾病，对症治疗 可采用氯硝安定或其它的苯二氮卓类药物。而对于原发性以及难 治患者，其病因和发病机制还不清楚，中枢多巴腔能系统尤其是 黑质纹状体系统在不安腿
12、综合征的病理生理机制中起重要作用。 在不安腿综合征患者应用多种多巴胺药物治疗症状得到不同程 度改善也支持这一假设。多位作者在功能显像研究中发现在不安 腿综合征患者纹状体Dz受体减少，多巳胺摄取也明显减少，提 示在纹状体存在突触前多巴胺能进质损害。一项303例的帕金森 病患者研究发现19. 5%患者同时存在不安腿综合征，同时发现 应用LDopa治疗也同样存在剂量逐渐增加，并出现类似于帕金 森病患者的症状波动、运动障碍等表现。更支特它与帕金森病之 间有一定的联系。在临床治疗中也应注意合理使用多巴胺替代药 物。因此我们建议在不安腿综合征治疗中使用多巴胺受体激动剂 如泰舒达50mg / 13，或协良行
13、0. 25 一!mg/日等，同时还应及 时治疗睡眠障碍、抑郁症等。三、肌张力障碍的治疗肌张力障碍(dystonia)是一组身体骨骼肌的主动肌和拮 抗肌不协调，并且间歇持续收缩造成重复的不自主运动和异常扭 转姿势的症状群，也称肌紧张异常、畸形性紧张不全(dystonia musculorum de一 formans)或肌张力障碍 综合征(dystonic syndrome)。成人局灶性肌张力障碍发病率为30人/ 10万人口， 全身性肌张力障碍的发病率大约为0. 325人/： ooo万人口， 局灶型占50%，全身型占17%。目前肌张力障碍的病因还不十分清楚，尚元统一分类。 分类主要根据肌张力障碍的
14、受累肢体和部位，可能造成肌张力障 碍的原因，发病年龄等。其中根据肌张力障碍的受累肢体和部位 进行分类对于指导临床治疗尤为重要。虽然各种肌张力障碍的病因不同，临床表现形式各异(全 身型、阶段型、局灶型等)。对于每一位肌张力障碍患者，可考 虑应用左旋多巴进行试验性治疗。多巴反应性肌张力障碍(I。 evodopa一responsivedystonia, DRD)临床表现差异很大，典型的DRD儿童期起病, 日间有症状波动，常常出现异常步态和类似帕金森病的表现。左 旋多巴治疗疗效显著，非常小的左旋多巴剂量(50 200mg /日) 对于大多数DRD患者有显著性疗效。尽管左旋多巴对于其它类型 的肌张力障碍
15、不如DRD那么明显，但也可能会有一定程度的改 善。如果给予左旋多巴(600mg/日)连续6周，还没有作用，就 应考虑换用其它药物，如抗胆碱能药物、巴氯芬(baclofen) 苯 二氮卓类药物(benzodiazpine)、丁苯喹嗪(tetrabenazine)或小 剂量的多巴胺受体激动剂。20世纪80年代开始应用肉毒毒素治疗局限性肌张力障 碍是治疗上的一个突破。眼睑痉挛、痉挛性斜颈是局限性肌张力 障碍的常见类型，我们应用A型肉毒毒素治疗此类疾病500余例， 有效率达93 %。临床上治疗应用的肉毒毒素分为两种血清类型: A型肉毒毒素和B型肉毒毒素。A型肉毒毒素是一种嗜神经毒素， 包含一重链和一轻
16、链，重链具有与围周胆碱能神经高度选择性的 结合位点，使该毒到素进入突触，轻链具有阻断乙酰胆碱的钙离 子介导性释放。注射后在局部肌肉弥散，迅速与神经接头的胆碱 能突触前受体结合，通过抑制神经末梢乙酰胆碱的释放而使所接 受治疗的肌肉失去神经的支配，引起较长时间的肌肉松驰作用， 从而缓解肌肉痉挛。肉毒毒素治疗的最常见副作用为注射部位出 现可逆性肌无力。另外部分患者接受肉毒毒素治疗后会产生抗 体，从而再次接受肉毒毒素治疗时疗效发生减退。小剂量注射和 尽可能地延长重复注射之间的时间(通常为34个月)能够减少 产生抗体的发生。患者如若对其中一种血清类型产生了抗体，产 生了疗效减退，那么最理想的方法是选择另一种血清类型进行治 疗。服用药物或局部注射肉毒毒素不能获得满意疗效者可考虑外 科治疗。
