特种设备使用登记表填写样本正式版

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1、特种设备使用登记表填写样本正式版特种设备使用登记表登记类别:设备种类压力容器设备类别设备设备品种产品名称基本设备代码设备型号情况压力容器品种主体结构型式设计使用年限固定资产值万元使用单位名称使用单位地址组织机构代码邮政编码单位性质所属行业法定代表人安全管理部门设备安全管理人员联系使用单位内编号设备使用地点情况使用场所类别-设备经度-运行状态自用/生产/备用地理纬度-投入使用日期年 月曰信息海拔高度-产权单位名称组织机构代码联系单位性质所属行业制造单位名称制造许可证编号TS2xxxxxx-201X产口口编号设备制造日期产品合格证编号制造设计单位名称与设计许可证编号TS1xxxxxx-201X产品

2、图号监检型式试验机构-情况试验机构核准证编号-型式试验证书编号-制造监检机构监检机构核准证编号制造监检证书编号续表设备施工情况施工单位名称施工许可证编号TS2( 3)xxxxxx-201X施工类别施工告知日期施工竣工日期 :设备工作参数工作压力工作温度介质充装量/额定人数设备保险情况保险机构-保险险种-保险价值-万元保险费-保险金额-万元设备变更情况变更项目变更类别变更原因变更日期使用单位更名、转让、搬迁、变更完成日期变更使用单位提咼能力移装、改造、重大维修安全状况不合格设备检验情况检验机构组织机构代码检验类别检验日期检验结论检验报口编号下次检验日期在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将

3、严格执行特种设备安全监察条例及其相关规定，并接受特种设备安全管理部门的监督管理。附：产品数据表使用单位填表人员：日期：使用单位（公章）使用单位安全管理人员：日期：年 月 日首次定期检验日期：年 月 日说明：登记机关登记人员：日期：登记机关（专用章）年 月 日安全状况等级：监管类别：使用登记证编号：特种设备使用登记表登记类别:设备 基本 情况设备种类电梯设备类别曳引与强制驱动电梯设备品种P 产品名称设备代码型号（规格）5400AP设计使用年限设计单位名称制造单位名称XXXX电梯P施工单位名称XXXX电梯合肥分公司监督检验机构名称型式试验机构名称设备 使用 情况使用单位名称XXXXXXXXXXX使

4、用单位地址徽州大道与XXXX交口 5#楼使用单位统一社会 信用代码XXXX邮政编码230000单位内编号设备使用地点徽州大道与XXXX交口5#楼投入使用日期年月日单位固定安全管理员张XX移动187XXXX8266产权单位名称XXXXXXXXXXX产权单位统一社会 信用代码XXXX联系单位性质所属行业设备 检验 情况检验机构名称安徽省特种设备检测院检验类别定期检验检验报告编号0TJ3110-1709-2H0XXXX检验日期2021-9-13检验结论首检合格下次检验日期2021.9.在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及其相关规定，并接受特种设备安全监督

5、管理部门的监督管理。附：产品数据表 使用单位填表人员：日期：（使用单位公章） 使用单位安全管理人员：日期：年月日说明：登记机关登记人员：日期：（登记机关专用章） 使用登记证编号：年月日注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备设备基本情况设备种类设备类别设备品种产品名称设备代码型号（规格）设计使用年限设计单位名称制造单位名称施工单位名称监督检验机构名称型式试验机构名称设备使用情况使用单位名称使用单位地址使用单位统一社会信用代码邮政编码单位内编号设备使用地点投入使用日期年 月曰单位固定安全管理员移动产权单位名称产权单位统一社会信用代码联系设备检验情况检验机构名称检验类别检验报告编号检验日期检验

6、结论下次检验日期在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。使用单位填表人员：日期：（使用单位公章）使用单位安全管理人员：日期：年 月曰说明：登记机关登记人员：日期：（登记机关专用章） 使用登记证编号：年 月 日特种设备使用登记表（二）设备基本情况设备类别设备品种产品名称设备数量设备使用情况使用单位名称使用单位地址设备使用地点单位固定使用单位统一社会信用代码邮政编码安全管理员移动在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特 种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管

7、理。附：压力管道基本信息汇总表使用单位填表人员：日期：（使用单位公章）使用单位安全管理人员：日期：年 月曰说明：登记机关登记人员：日期：（登记机关专用章） 使用登记证编号：年 月曰特种设备使用登记表（三）登记类别:设备设备类别设备品种基本产品名称设备数量情况设备使用情况使用单位名称使用单位地址设备使用地点单位固定使用单位统一社会信用代码邮政编码安全管理员移动在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特 种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。附：气瓶基本信息汇总表使用单位填表人员：日期：（使用单位公章） 使用单位安全管理人员：日期：年 月曰说明：

8、登记机关登记人员：日期：（登记机关专用章） 使用登记证编号：年 月曰车用气瓶使用登记表登记类别:设备基本情况设备品种产品名称气瓶数量充装介质气瓶公称工作压力MPa气瓶容积L制造单位名称制造日期产口口编号单位内编号施工单位名称监督检验机构名称设备使用情况使用单位名称使用单位地址使用单位统一社会信用代码邮政编码车牌号车辆VIN码投入使用日期年 月 日单位固定安全管理员移动在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。使用单位填表人员：日期：（使用单位公章）使用单位安全管理人员：日期：年 月曰说明：登记机关登记人员

9、：日期：（登记机关专用章） 使用登记证编号：年 月曰特种设备使用登记表填写说明bl 登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、 使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。b2 设备基本情况b2.1设备种类按照特种设备目录填写，也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、 “电梯”、“起重机械”等。b2.2设备类别、品种按照特种设备目录填写。没有品种的划“一”。b2.3 产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。b2.4 设备代码 按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设备代码，则

10、 使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求填写【见固定式压力容器安全技 术监察规程（ TSG 21-2021）】填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码 （比制 造单位代号多出一位 ） 。b2.5 型号（规格） 按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规 格，没有型号、规格的，划“”。b2.6 设备数量 压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量 （单位为“只”）。b2.7 设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“”。b2.8 设计单位名称 填写产品的设计单位名称，其名称与产

11、品合格证和产品铭牌（或者设计图纸）表述应当一 致。b2.9 制造单位名称 填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。b2.10 施工单位名称 填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。b2.11 监督检验机构名称 填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验（以下简称监检）的特种设备检验 机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监 检（如制造监检，安装、改造监检等），则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且 与本附录 b4 相协调（除制造监检外，优先满足 b4 填写要求）。b2.12 型式试验机构名称 填

12、写型式试验机构的名称（全称）。安全技术规范没有规定型式试验的，划“”。b3 设备使用情况b3.1 使用单位名称填写使用单位名称 （全称 ） ，如果属于公民个人，则填写姓名。使用单位名称应当与含有单 位统一社会信用代码的证明文件一致。b3.2 使用单位地址填写使用单位的详细地址，包括所在省 （自治区 ）、市（地、州 ）、区（县）、街道 （镇、乡）、 小区（村）、门牌 号等。b3.3 使用单位统一社会信用代码 填写使用单位的统一社会信用代码。如果属于公民个人，则填写个人身份证号。b3.4 邮政编码 填写使用单位所在地的邮政编码。b3.5 单位内编号 填写使用单位对设备进行管理自行编制的设备内部编号。b3.6 设备使用地点 填写设备安装在单位内的固定地点， 如某某车间、 某某场地等。 移动式 （ 流动式 ）特种设备， 填写“移动”或者“流动”。设备使用地点不在使用单位内的，应当按照 b3.2 填写设备使用地 的详细地址。b3.7 投入使用日期 填写办理登记的设备正式投入使用的开始日期 （包括年、月、日 ） 。b3.8