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1、Norton 压疮风险评估表床号 病人姓名一 _住院号 科室 评分日期一评估要素分值评估说明得分身体状况4分良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态很好3分尚好：身体状况大致稳定，看起来健康尚好2分虚弱：身体状况不稳定，看起来健康尚可1分非常差：身体状况危险，急性病容精神状况4分清醒的：对人、事、地点、方向感非常清楚，对周围事物敏感3分淡漠的：对人、事、地点、方向感只有23项清楚，反应迟钝、被 动2分混淆的：对人、事、地点、方向感只有12项清楚，经常对答不切 题1分木僵的：常常不能回答，嗜睡的活动力4分可走动的：能独立走动，包括使用手杖或扶车3分行走需要协助的：无人协助则无法走动2分依赖轮椅
2、：由于病情或医嘱，仅能走上轮椅并以轮椅代步1分卧床：因病情或医嘱限制留在床上移动力4分完全自主：可随心所欲地、独立的移动，控制四肢3分轻微受限：可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能变换体位2分非常受限：无人协助下无法变换体位，移动时能稍微主动用力，肢体 轻瘫、痉挛1分完全受限：无能力移动，不能变换体位失禁4分无失禁：指大小便完全自控（除了诊断性试验）或已留置尿管，无大 便失禁者3分偶尔失禁：24小时内出现12次尿或大便失禁（与轻泻剂或灌肠无 关），留置尿套或尿管但能控制大便2分经常失禁：在过去24h之内有36次小便失禁或腹泻1分完全失禁：无法控制大小便，24h内有710次失禁发生总分说明：评分
3、W14分，病人有发生压疮的危险，科内一般预警，并采取有效预防措施。评分W8分，病人有发生压疮的极高度危险，科室需采取特别预警，填写“压疮预警报告表”上 交总护士长，总护士长现场查看或组织造口伤口护理小组会诊，制定及落实个体化的预防措施。评分护士签名：护士长签名：患者/家属签名：压疮危险因素评估表床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期:压疮发生危险因素评估表（Barden评分表）分值项目%1分2分3分4分评估日期感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力卧床轮椅偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切
4、力有问题有潜在问题无明显问题总评分注：15-18分：轻度危险；12-14分：中度危险；10-11分：高度危险；9分以下：极度危险评分W18分，患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施；评分W14分，每周评估一次难免压疮申报（Barden评分12分以下）：是，否预防措施:1、一般处理:视病情定时变换体位+保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清洁干燥+严格交接 班，详细观察记录皮肤情况。2、二级处理:一般处理+卧气垫床或局部减压措施。3、其它措施： 使用说明：1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼 痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用
5、镇静剂病人。2、评分W18分应填写压疮危险因素评估表，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写难免 压疮申报与监控记录，上报护理部。压疮报告与监控记录科室床号姓名性别年龄住院号诊断：压疮发生（或进院）日期：年 月 日时分压疮发生地点:家庭 养老院 其他医院其他来源院内立R/位面积分创面立r? ZAr面积分创面口卩位(cmXcm)级情况(cmXc m)级情况骨氐尾椎骨处覩部坐骨处脊柱股骨粗隆处肘部跟骨处膝部足踝处枕骨处肩胛骨处其它护理措施：床头挂警示牌给予减压用具（如气垫床）定时翻身,正确搬运病人加强营养保持床单兀及衣物整洁和舒适 其它填报人签名：填报日期：年 月日护士长签名：告知病情记录:告知
6、患者或豕属，患者属于咼危险容易患压疮者，并告知其相关注意事项。患者或家属签名确认：时间：年 月日时分压疮转归：伤口大小:中 伤口情况：红肿渗血渗液 溃疡化脓坏死恶臭其他期 压疮管理组意见：痊愈好转无扩展扩展签名：时间监压疮转归：伤口大小:控 伤口情况：红肿渗血渗液 溃疡化脓坏死恶臭其他压疮护理组意见：痊愈好转无扩展扩展签名：时间痊愈好转无扩展扩展压疮大小:终 出院死亡其它期护士长审核签名：时间：评估难免压疮申报与监控记录床号姓名性别年龄住院号诊断：Barden评分总分：分（请在适当的分值上打V,所有丁数字相加即为Barden评分总分）感觉1.完全受限2.非常受限3.轻度受限4.未受损潮湿1.持
7、续潮湿2潮湿3.有时潮湿4.很少潮湿活动力1限制卧床2.可以坐椅子3.偶尔行走4.经常行走移动力1.完全无法移动2.严重受限3.轻度受限4.未受限营养1.非常差2.可能不足够3足够4.非常好摩擦力和剪切力1.有问题2.有潜在问题3.无明显问题干预措施：床头挂警示牌给予减压用具（如气垫床）定时翻身,正确搬运病人加强营养保持床单元及衣物整洁和舒适 其它告知病情记录：告知患者或家属，患者属于高危险容易患压疮者，并告知其相关注意事项。 患者或家属签名确认：时间：年 月日时分申报人：申报时间：护士长审核并签名：申报审核:是否同意申报（同意 不同意）护士长签名：日期：监控记录中期评估：分 压疮（未发生 发
8、生）继续监控停止监控护士签名：日期：中期评估：分 压疮（未发生 发生）继续监控停止监控护士签名：日期：终期评估：分压疮（未发生 发生）停止监控原因：评分14分 出院 死亡 其它评估人：护士长签名：日期：压疮风险评估报告表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：报告科室：报告日期：目前皮肤情况丨未发生压疮院内压疮院外（带入）压疮申报难免压疮压疮疮面情况：用红笔注明（分期：mXm）1枕部2耳部3肩胛4棘突5肩峰6手肘7髂嵴8骶尾部9坐骨结节10髋部11膝部12踝部13脚后跟参1Ms 数i感J觉潮湿!宀 结:兀严轻1持丨十丨偶结：厶1 全重度i正久i分i尔果i丧丧丧丨常潮i潮潮果|失失失1湿湿湿
9、分丨1 叱:1 数i23 i 4123I活动情况I很I卧I局I 少丨床I限I 潮丨不I于I 湿I起I椅I行动能力营养摩擦力和丿重不良 不受限制 轻度限制 完全不能 活动自如IIIIIlllllllll4 iiiiiiiiiiiiii41234123412341：IIIIIlllllllllBraden评估表评估标准：15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，9分非常危险。Braden评估总分:护理措施：口1、正确使用预防压疮的用具DR型垫 气垫床 其它。| 口2、建立预防压疮措施执行单，做好Q2H翻身及记录。| 口3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时要正确使用移动技巧和卧
10、位。| 口4、保持床单位的整洁、干燥无皱折及患者皮肤、衣裤的清洁，加强基础护理及患者的生活护理。| 口5、注意及加强营养支持，给患者以合适的热量和蛋白质的摄入。 6、严格交接班制度，做好压疮评估并记录。I 口7、局部用贴保护膜压疮贴按外科换药处理。I1 口8、皮肤情况告知家属。口9、其他：。I评估责任护士签名护士长签名申报难免压疮条件必备条件：强迫体位需要严格限制翻身是口否口造成强迫体位的原因：昏迷是口否肝功能衰竭是口否心力衰竭是口否口呼吸衰竭是口否偏瘫是口否高位截瘫是口否口骨盆骨折是口否生命体征不稳定是口否其他：|选择条件：（5项中存在三2项的患者）|高龄（三70岁）是口否严重低蛋白症（清蛋
11、白30g/ L） 是口否口极度消瘦、恶液质 是口否全身高度水肿是口否口）大小便失禁是口否其他：护理部意见：不符合难免压疮相关条件符合难免压疮相关条件请务必落实好护理措施。护理部主管负责人签名：日压疮防治监控记录评估日期Braden评分受压皮肤情况分期X cmXcm干预计划及护理措施签名护 理 部 随 访随访日期评估分值随访建议签名转 归 情 况转归日期出院口 转院口 死亡口受压皮肤及压疮情况签名核定签名皮肤完整口压疮未愈口 压疮好转压疮治愈口注：Braden评分在1518分每2周全面评估一次；评分在1314分每1周全面评估一次；评分在1012分每3天全面评估一次；评分在 9分以下每天全面评估一次。
