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1、实习7社区卫生服务相关案例分析案例1我国开展社区卫生服务时间不长，大部分群众对这一新型服务还很陌生；有些人一谈起全科医生，就 以“万金油”呼之，认为水平太低，不屑一顾，让上门家访的医护人员吃“闭门羹”。社区卫生服务工作人 员对此也很苦恼，有些人下社区已经一、两年了，还是门庭冷落，惨淡经营。怎样才能让居民尽快地认识 我们的能力、欢迎我们的服务昵？要想让群众认识我们的服务能力和水平，首先要从大多数人的最基本卫生服务需求一一看病、就医入 手，做好每一个上门病人的接待和诊治。如何迅速打开局面？（以人为中心的健康照顾）一位83岁男性高血压及糖尿病患者，来到社区站。病人：我患高血压、糖尿病和冠心病二十多年
2、了，到你们这里就是量量血压，血糖都不用你们量，因 为怕你们量不准。护士（瞥了他一眼）：那我先给您建份病历吧？病人：我不建，我不在你们这里看病。（护士一转身进里屋了）医生：想量血压没问题，但需要先休息一会。您坐下来好吗？病人：我家离你们这里很近，3-5分钟就到了，一点都不累，不用休息！医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，心脏的活动是比安静情况下增强的，这 样测量的结果就不准了。所以，您需要坐5分钟，行吗？（病人就坐下了。医生趁机详细询问了他的家庭情况、患病经过、治疗情况等，顺手记录在健康档案里）医生（看表）：好，5分钟到了，现在给你测量血压吧！（帮病人脱下袖子测量血压，紧接着进
3、行了心肺听诊等检查，之后又搬了一个凳子过来）医生：请把鞋子脱了，我要查一下您的足背动脉。病人：什么“足背动脉”？医生（表情惊讶）：您得糖尿病20多年了，还不知道什么是足背动脉吗？病人：20多年我一直在大医院找专家看病，可没有人说过这事啊？医生（诚恳地）：糖尿病时间久了会影响您的动脉血管、造成脚部溃烂一一您到大街上看看，三个截肢 的人就有一个是因为糖尿病引起的!您不想发展到这一步吧?那就得学会检查自己的足背动脉呀！（病人顺从地脱下鞋袜，接受了检查.医生嘱咐他今天晚上睡前自己练习触摸足背动脉，病人担心记不 住正确位置，医生让护士用龙胆紫在足背动脉位置上做出了标记。）（第二天上午，病人又来了，告诉医
4、生他在昨晚洗脚时已经学会了触摸足背动脉.）医生：那您的洗脚水烫吗?是谁给您倒的？病人：是保姆给倒的，不烫，挺合适的。医生：她是怎么给您兑的?用什么方法试的温度？病人：她先倒热水，再倒凉水，用手去试的，不烫就好了。医生：这里有两个锚误：第一，应该先倒凉水，后倒热水，免得万一您忘了第二步骤，就烫伤了自己; 第二，应该用胳膊肘试，而不是用手试，因为人对于温度的感觉，手与肘之间相差两度呢一一胳膊肘对热 更敏感些。病人：是吗?我还真没听说过呢。（第三天病人来时，告诉医生他学会了兑洗脚水。医生：那您洗完脚擦脚吗?用什么样的毛巾，擦什么部位？（病人说，要擦脚，用淘汰了的洗脸毛巾，脚的上下左右都擦到。）医生：
5、您这里又出毛病啦。糖尿病人的擦脚可有学问了，一定要用新的、软的毛巾，不要太厚，还不 能有机器扎过的边，免得碰破脚的皮肤.我可以送您一条毛巾，以后您就照这样的买（取出一条事先准备好的样品，大约1元钱一条）。也不能光擦脚的表面，脚趾缝间和趾甲也要擦干，不然残留的水就可能造成脚 的感染，因为您的血液里糖分偏高，细菌容易繁殖。病人：太好啦，大夫，我一定听你的话。以后我就在你这里看病了，你连脚的问题都说得这么细，那 么别的方面你一定更有学问啦。我到哪个大医院能得到这样细致的服务呀？（这样，仅仅三次接触就让患者信任了社区全科医生的诊疗能力和水平，从而愿意利用社区站的基本医疗服务.）案例思考：1-病人一进门
6、的“开场白”说明了什么?护士的应对该怎么评价？2. 对医生让病人量血压前先休息一会儿的做法如何评价？3. 从医生的查体过程和足背动脉检查中你体会到了什么？4. 用龙胆紫标记足背动脉的做法可取吗？5 .给糖尿病人送擦脚毛巾，可以起到什么作用？，6.病人为什么每天都到站上来?试分析医生一病人博弈过程。案例2 （以社区为基础的健康照顾）某市XX社区卫生服务站承担着该地附近5个居民委员会的社区卫生服务工作，该社区卫生服务站共 有5名社区医生，每日3班，早、中班每班2名医生，同时还有一名护士；夜班值班医生1名。2001年6月20日20： 30，有一名社区居民带着其上小学的儿子前来看病，主述该童在回家后精
7、神差， 感觉腹内胀痛、恶心、浑身无力，有低烧.全科医生A判断可能是普通的胃肠炎，对其进行了对症治疗.22： 00，该医生临下班前又接到同样病例1名，同样方法处理，并未引起注意.6月21日凌晨3： 00，值夜班的B医生也接到1名类似病例；8： 30上早班的C医生.陆续接到3名 同样症状小学生.但都未引起重视.该社区卫生服务站所辖5个居委会共有居民5000余人，所有值班医生每天都要将当天的出诊及接诊 情况分别进行记录，并报社区卫生服务中心信息统计室。信息统计室的统计员小D统计、汇总了各社区卫 生服务站上报的信息，结果发现相近的几个社区卫生服务站所报的病例症状十分相似、接诊时间都很相近， 马上引起了
8、小D的警觉和怀疑。小D立即向中心主任进行汇报，并向附近的2家三级医院，1家二级医院门、急诊进行询问，发现相 同病例20余人，病人均来自该区某重点小学。小D马上联系该区卫生防疫部门，去学校进一步调查.调 查发现该校有相同症状学生100余人，防疫部门了解到该校大部分学生中午在学校食堂进餐，怀疑是食物 中毒，故对该校食堂食物进行化验检测，对学生粪便进行提取抽样，进一步调查学生的进餐食物等情况来 确定原因。案例思考：1. xX社区卫生服务站A、B、C三位全科医生为什么均未对类似病例引起注意和重视？2. 小D根据什么对类似病例引起了警觉和怀疑呢？。3. 此案例说明了什么问题？案例32003年，在某市卫生
9、统计信息工作会议上，分组讨论主管局长的工作报告时，社区卫生服务组的大多 数信息管理人员都异口同声地抱怨各自的主管领导不重视信息工作.A社区卫生服务中心信息室的负责入说，我们中心主任从来不去我们科室，好像这个中心没有我们这 个科室一样.有一次我们要求更新计算机，我们中心主任说：“还更新计算机呢，我看是该研究你们科室 解散的问题了!”B社区卫生服务中心的信息管理人员讲，我们室在开展社区卫生服务初期帮着全科医生建了两万多份 居民健康档案，装了满满一大屋子，凡来我们中心参观的都要来这里看，几乎成了中心的一大亮点.如果 标准文案实用文档不是为了应付参观团，我们室也保承往了.c社区卫生服务中心的信息管理人
10、员说，一年到头我们每天忙个不停，不是填登记表，就是写报病卡， 一年下来这些卡、册、表、薄装了满满两柜子。可在年终总结会上，中心主任问我：“你们整天忙什么?忙 出个什么结果来?”听了这些话，让我们很伤心.”案例思考：1. 为什么主管领导不重视统计信息工作？2. 信息管理人员的工作到位了么7.3. 中心主任问的“结果”指的可能是什么？4. 信息管理人员如何做才能受到领导的重视？案例4项目决策中的风险管理某社区卫生服务中心为一级医院转型而来，职工69人，开设病床30张.近年来积极开展社区卫生服 务，全员更新观念，转变服务模式，为社区居民与患者提供综合、连续、经济、便捷的卫生服务，深受居 民欢迎.2髟
11、进一步拓展服务功能，开展社区新项目，中心主任下社区听取意见，并召开职土大会发动全 体员工献计献策，拟定2个项目进行专题调研，即“亲子乐园”和“老年病房”项目。中心主任组织一班人到开展亲子乐园项目的妇女儿童保健中心和开设老年护理病房的兄弟单位学习， 并向有关专家咨询，然后结合单位实际认真研究讨论项目的预期效果、效益以及可行性和风险性，反复衡 量利弊.提出综合调研意见.其主要观点是：亲子乐园项目是近年来深受家长欢迎的项目，预期效益良好.但是该中心是医疗机构，既缺少婴幼儿 教育保健的专业人员，更缺少宽敞房间作为活动场所，开展有困难；现在儿童家长期望值高，开展起来儿 童安全、保健质量和经济效益都有风险
12、.老年病房项目针对社区老年人多、子女多无暇照顾的特点和中心病房病床使用率一直不高的问题，预 期效益良好，中心作为医疗机构，老年病防治是强项，但是该中心以前曾经发生过2起住院老年患者跳楼 自杀事件，处理很棘手，因为老年人抑郁症较多，与外界沟通不良，子女又忙于工作，关心不够，很容易 发生意外；而且老年人病情复杂、变化快；生活护理要求高，因此开展起来也有很大风险.中心主任就以上调研意见，进行反复权衡，认为搞儿童教育保健不是中心强项，而且不具备房屋条件： 不安全，风险大，亲子乐园项目不宜上马.而老年病房可充分利用中心原有的病房、设备、人员的各种卫 生资源，是中心强项，把握比较大，虽然也存在不少风险因素
13、，但是如果加强员工教育、加强医患沟通、 制定完善的规章制度，严格考核管理，这些风险不是不能预防的，最终决定开设老年病房。运转两年来， 居民非常欢迎，病床使用率达到100%，而且充分利用中心各种检查和治疗设施设备，由于加强管理，医 务人员工作热情高、责任心强，没有发生一起投诉和纠纷，在低收费的情况下，每年病房收入近400万， 取得了良好的社会效益和经济效益。案例两起意外死亡的不同后果某市城区两个社区卫生服务中心，规模相近，由于两个中心主任的风险意识和对质量管理的重视程度 不同，培训教育与规范管理的力度相差甚远，以至在遇到类似的意外死亡事件时，导致完全不同的结果。2004年7月，患者女性，46岁，
14、某日到甲中心看病。接诊医生询问其基本情况，知该患者为企业 下岗人员，经济困难，家里人包括自己患病时，能忍就忍，很少上医院。两天来因感觉头晕，头胀，脖子 后背僵硬就诊。医生为其测血压160 / 100mmHg，考虑其经济情况没有再做其它检查，给她开了 “寿比山”。 患者说她没有医保，不能报销，要求医生以患者丈夫李某的名子开了处方取药。2天后，患者感觉病情未 见好转，同时干活后腰痛，再次来到该中心的中医科进行针灸治疗。次日下午患者继续来扎针灸。提及因家庭琐事生气，感觉颈部僵硬、沉重，医生嘱其卧位局部针灸。 针灸结束后，患者刚从床上坐起，就出现喷射性呕吐，呕吐物中有红色内容物。针灸医生当即为其测量血
15、 压160/110mmHg，问患者是否需要与家属联系，患者说不用。医生嘱其卧床休息，10分钟后，病情未好 转，医生电话告知患者家属，并向病区护士长借氧气瓶，介绍病情时，接受护士长建议立刻请来全科医生。此时，患者已昏迷，双侧瞳孔不等大，压眶反射消失，立刻组织抢救，并拔打“ 120”急救电话，急救车 赶到时，患者呼吸、心跳已停止，经抢救无效死亡。病人家属来到后，情绪非常激动，当场封存了抢救药品。当封存门诊病历时，发现针灸医生并未为患 者建立病历，门诊日志上记载其丈夫李某的名字，性别为男。2小时后医、护人员完成抢救记录，但经核 对，医生与护士的抢救记录时间与药物剂量不一致，而其记录又与针灸医生描述不
16、同，至此，中心只得将 该针灸医生保护起来。病人家属邀来一些社会闲散人员既不拉走尸体，也拒绝尸检。终日在院内吵闹，围 观的人越聚越多。结果：死者尸体在中心内停放，死者家属在中心院内搭设棂堂2天2夜。经多方调解， 医院赔付死者家属11万元结案。（2）患者，男性，60岁，社区内居民。某日到乙中心就诊，自述有冠心病史，前2周感觉心慌，在总 医院带24小时动态心电监护未发现异常。本次因上呼吸道感染来院就诊，医生为其开了3天抗生素输液 治疗。次日早晨7点20分，患者独自一人来院输液，在大厅等采期间突然栽倒，医生与护士立即将其抬到 病床上进行抢救，当时患者已昏迷，芯电图示室颤。在场值班医务人员通力协作，经抢救无效死亡。随后 在中心主任指挥下，安排人员分别与派出所联系，寻找病人
