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1、 病程记录 住院病区：针灸科 床号：07 住院号：1398 1 初次病程记录年7月3日 1：00 病例特点：1、 邹桂英,女,74 岁，居民。 2、 主诉：右膝痛伴活动困难半月。 3、 现病史:患者自诉半月前无明显诱因浮现右膝关节疼痛,下蹲站起困难，上下楼梯活 动不利,行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。病程中无发热，无关节红肿及下肢麻木等症。间断于院外行针刺治疗，症状无缓和。今来我院就诊,门诊以“右膝骨性关节炎”收入院。 病后精神、睡眠欠佳,饮食、二便正常；体力体重无变化。 4、 既往史： 既往有“双膝痛反复发作”病史近年,有“支气管哮喘”病史 0 余年，多 于遇寒遇冷而发,否认“肝炎
2、”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史,药物过敏 史不详。 5、体格检查:T36.5、P8 次/分、R1 次分、BP10/90m 神志清晰，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合伙。舌淡红苔薄 白脉沉细。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌实验(+),过伸过屈实验（),可闻及骨摩擦音,浮髌实验(-)，半月板挤压实验(-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。 6、 辅助资料:.0.2 于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变;骨密度测定示：重度骨量减少。 拟诊讨论: 1、 中医辨病辨证
3、根据:患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范 病程记录住院病区:针灸科 床号：07- 住院号:37982 老年女患，久病体虚,肝肾精血亏损,肝主筋,肾主骨，筋骨失养,不荣则痛,劳则气耗伤精,故遇劳更甚。结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。治宜补肝肾，强筋骨。2、 中医鉴别诊断:风湿热痹：证见关节疼痛,局部灼热红肿,得冷稍舒，痛不可触,可 病及一种或多种关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。与本患者病证不符，可暂不考虑。3、 中医诊断: 膝痹病 肝肾亏虚 4、西医诊断根据:1、右膝骨性关节炎、骨质疏松症：1）老年女患;2)因“右膝痛伴 活动困难半月”入
4、院;3)既往有“双膝痛反复发作”病史近年;)查体:右膝周广泛 压痛，以内膝眼为甚，磨髌实验(+)，过伸过屈实验(+），可闻及骨摩擦音;5)右膝 关节正侧位片检查示:右膝关节退行性变;骨密度测定示:重度骨量减少。 5、西医鉴别诊断： 髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史，膝关节疼痛,下楼 梯为甚,膝过伸位疼痛加重,髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸实验阳性,髌腱松弛压痛试 验阳性。膝关节侧位片,可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。两者 可互相鉴别。 6、西医诊断： 1、右膝骨性关节炎 、骨质疏松症 诊断筹划： 1）针灸科常规护理; 2）完善有关辅检（血常规、尿常规、血沉、血糖、血脂、
5、肝肾功能）； 3)针刺、拔罐滋补肝肾，舒筋通络,取右膝关节阿是穴、内外侧膝眼、梁丘、血海、 阳陵泉、足三里，1 日1次，每次留针0 分钟； ）中药汤剂祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，方用独活寄生汤加减,处方如下: 独活0g 寄生20 川芎15当归15g 丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科床号：20-1 住院号：13793 秦艽1 威灵仙20g 细辛6g 木瓜1g 白芍12g土元5g 杜仲15g熟地15g 甘草6 牛膝1g 桂心1g 茯苓12g 上药共16 味,煎水50ml，早、中、晚分服； 5)抗骨质疏松治疗(鲑降钙素、骨化三醇、高钙片）； ）理疗(微波、直流电等）舒筋通络; 7)根据
6、病情调节治疗。 副主任医师：龚新宇 年0月4日 08：30 张道敬主任医师查房记录 一、病史特点：1.患者邹桂英,女,74 岁，居民； 2.因“右膝痛伴活动困难半月”入院； 3.既往有“双膝痛反复发作”病史近年，有“支气管哮喘”病史0 余年； 4.查体:T36.5、P79 次/分、R17 次分、BP3080mmH，心肺腹无异常，右膝关节无畸形红肿,肤色、肤温正常,右膝周广泛压痛,以内膝眼为甚，磨髌实验(+），过伸过屈实验(),可闻及骨摩擦音,浮髌实验（-），半月板挤压实验（）; 辅助检查:右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变，骨密度测定示:重度骨量减少,入院后查血常规、尿常规、血脂、血糖、
7、肝肾功能、血沉无异常; 6舌淡红苔薄白脉沉细。 二、诊断根据： 中医：膝痹病(肝肾亏虚）患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝 痹病”范畴。老年女患，久病体虚,肝肾精血亏损,肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣 则痛,劳则气耗伤精,故遇劳更甚。结合舌苔脉象，属“肝肾亏虚”之象。 丹江口市中医院 病程记录住院病区：针灸科 床号：2071 住院号：378 西医:、右膝骨性关节炎2、骨质疏松症：1)老年女患；2)因“右膝痛伴活动困 难半月”入院;3)既往有“双膝痛反复发作”病史近年；)查体:右膝周广泛压痛,以内膝眼为甚，磨髌实验(），过伸过屈实验(），可闻及骨摩擦音；5)右膝关节正 侧位片检查示
8、:右膝关节退行性变;骨密度测定示：重度骨量减少。三、鉴别诊断:中医:风湿热痹:证见关节疼痛,局部灼热红肿,得冷稍舒,痛不可触,可病及一个或多种关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状,苔黄燥，脉滑数。与 本患者病证不符,可暂不考虑。 西医:髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史,膝关节疼痛，下楼梯为甚, 膝过伸位疼痛加重,髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸实验阳性，髌腱松弛压痛实验阳性。 膝关节侧位片,可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。两者可互相鉴别。 四、诊断筹划: 根据“中医病证诊断及疗效原则”，目前“膝痹病”诊断明确,右膝关节功能活动障 碍评估为中重度,VAS疼痛评分
9、重度。老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋,肾 主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。治疗宜内外同治,针药并重, 中西并举,采用针刺拔罐通络止痛，理疗增进康复及抗骨质疏松治疗，中药汤剂方用独 活寄生汤主之，西医学觉得膝关节骨性关节炎的病理变化是从关节面的承重不均开始， 导致关节软骨的破坏退化,进一步由于骨与软骨的修复、硬化、增生，因而产生了关节 的慢性病变。这些因素涉及关节自然的老化过程导致软骨逐渐磨损破裂、关节过度承重 以及外伤后的局部构造异常；特别是肥胖，除了加重关节的承当及加速关节的老化外,也会加重其严重限度。患者目前疼痛较重，急性期应卧床休息，避免尝试下地行走。 五、
10、预后:短期预后较好。丹江口市中医院病程记录 住院病区：针灸科 床号:27-1 住院号:13798 上级医师签名:张道敬副主任医师:龚新宇 年07 月2日 08：44患者神清,精神、睡眠欠佳,饮食、二便正常。自诉右膝周疼痛及功能障碍无明显 改善,下蹲站起困难。针刀医学觉得，膝关节骨性关节炎主线因素在于膝关节周边软组 织积累性损伤,导致膝关节动态平衡失调,使附着于胫股关节和髌股关节的韧带、肌肉、 肌腱及局部脂肪垫、筋膜之间产生粘连、瘢痕和挛缩,从而破坏了膝关节内部的力学平 衡，使正常负重的力线发生变化，关节软骨面有效负重面积减少,单位面积内的骨小梁 压力增高,引起骨质增生和微小骨折,进而引起骨质塌
11、陷。当这种力平衡失调超过人体 自我修复能力时,即可引起临床体现。建议患者行右膝关节针刀松解治疗,重点松解髌 上囊、髌下脂肪垫、髌骨内外侧支持带、内外侧髌股韧带,术后嘱患者卧床休息，合适 抬高患肢，必要时予以消炎镇痛等对症治疗,继观病情。 副主任医师:龚新宇 年07 月28日 0:12患者神清,精神、睡眠欠佳,饮食、二便正常。自诉右膝关节疼痛减轻过半，疼痛以右膝关节内侧缘为甚,下蹲站起及行走活动有所改善,未诉有其她不适。查体:生命 体征稳定，舌红、苔薄黄、脉细，针刀伤口干燥,无异常分泌物，右膝周广泛压痛，以 右内膝眼处为甚,磨髌实验（+)，过屈实验()。中老年患者多为肝肾阴虚体质，结 合舌苔之象
12、，今中药汤剂酌加沙参、麦冬、山药等以增强滋阴补肾之功，指引患者加强膝关节无负重下功能锻炼,余治疗不变，继观病情。 副主任医师:龚新宇 年7 月1日08:30患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。诉目前右膝关节疼痛已明显减轻,膝关节屈 伸及行走活动明显改善,未诉其她特殊不适。查体:生命体征稳定，心肺腹无异常，舌 丹江口市中医院 病程记录 住院病区:针灸科 床号:207-1 住院号：1398 6 淡红、苔薄、脉细。今拟行右膝部第2 次针刀松解治疗，重点松解胫腓侧副韧带起止点、鹅足囊、腓肠肌内外侧头起点。继观病情。副主任医师:龚新宇 年08月03 日8： 患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。诉目前下蹲站起
13、时觉右膝关节疼痛轻微，行走活动及夜间睡眠可，未诉其她特殊不适。患者病情改善良好，嘱患者可合适加大膝关 节功能锻炼量,指引患者可配合自主点穴通经,分别用拇指点按内外侧膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、三阴交、阴陵泉、委中档穴及压痛点，手法宜先轻后重，以能忍受为 宜。余治疗不变，继观病情。 副主任医师：龚新宇 年8 月 日 9:00 患者精神、睡眠良好,饮食、二便正常。目前右膝关节疼痛轻微，上下楼梯及行走活动较前明显改善，未诉其她特殊不适。查体：生命体征稳定，右内膝眼压痛(),磨 髌实验(-）,过屈实验（）。根据骨关节炎疗效鉴定原则，患者疼痛等症状基本消除, 关节活动轻度受限，评估为有效。今日治愈出院,嘱患者继续抗骨质疏松治疗,合适膝关节功能锻炼,避免跌倒,不适随诊。 副主任医师:龚新宇
