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1、Belghiti悬挂法右肝叶切除术的临床初步应用邵初晓 蒙家兴 朱锦德 章涛 吕昕亮 涂朝勇 叶维晋 悬挂法( Liver Hanging Maneuver)切肝技术由法国Belghiti首先报导，适用于一些较困难的右半肝切除，如右肝肿瘤巨大，或已经侵犯膈肌与腹壁，或伴有较多的侧枝循环建立等。其手术关键步骤是切肝前在肝后IVC前壁与肝组织之间引过一条悬吊带，提起悬吊带可使切肝平面离开肝后IVC【1】。我们在解剖学研究【2】基础上，运用该法并作出部分改进施行右半肝切除9例。资料与方法2002年6月至2005年5月，施行悬挂法右肝切除术9例。男7例，女2例，年龄3865岁。7例为原发性肝癌，肿瘤直
2、径812 cm, 均位于右肝，其中2例已侵犯膈肌；2例为右肝广泛性肝内胆管结石。手术方法: 1）切除胆囊，游离结扎右侧第一肝门管道；2）在肝上IVC与膈肌交界处，沿右肝静脉和左、中肝静脉共干(简称共干)之间、IVC前方向足侧分离12cm；在肝下IVC前方游离尾状叶，在此二者之间向头侧分离34cm。如遇肝短静脉结扎后切断；3）用中弯血管钳在肝下IVC前方的解剖间隙，对准右肝静脉和共干静脉之间的间隙，作钝性分离。贯通后引过一细导尿管作悬吊带；4）提起悬吊带，沿拟定的右半肝切除线断离肝实质，直至下腔静脉前方。5）切作者单位：323000 浙江省丽水市，丽水市中心医院，温州医学院附属五院肝胆外科（邵初
3、晓、朱锦德、章涛 吕昕亮、涂朝勇）；香港广华医院外科（蒙家兴、叶维晋）断右肝出入肝管道和残留的右侧肝短静脉。最后切断右肝周围韧带及被侵润邻近组织。结果9例病人均顺利置入悬吊带。置带耗时1525min，平均21min。7例肝后IVC间隙在小拉钩暴露直视下上下会师贯通； 2例在电视腔镜辅助下游离贯通。采用钳夹法断肝。术中出血200750 ml，中位数380 ml。2例较大肝癌均在断肝后分别切除受累部分膈肌与侧腹膜。8例完整保留中肝静脉。1例中肝静脉右侧壁切肝时造成1.2cm破损， Prolene缝线修补恢复。2例右肝结石在断肝时保留肝断面胆管开放，断肝后再仔细处理残留结石。1例术后出现胆漏保守治愈
4、。术后病理：7例肝细胞性肝癌，2例肝胆管结石病。讨论 1、本术式的可行性与安全性。作者先前所作新鲜尸肝标本的解剖研究【2】提示：（1）右肝静脉与共干之间平均距离为1.4cm。（2）肝后IVC的长度即等于实际分离IVC前间隙的长度，约56cm。（3）肝短静脉主要分布于肝后IVC的下1/2区域。且半数以上标本呈左右二组群落样分布于IVC左右二前侧壁【3】，肝后IVC正前壁略偏右区域是一相对少血管区域，15表现类似Belghiti所描述的“无血管区”【1】，这正是手术所需要分离的肝后IVC前间隙的位置所在。手术的关键步骤之一是切肝前在肝后IVC前壁与肝组织之间游离出一可使悬吊带通过的间隙。这一过程从
5、右肝静脉和共干之间开始，向下分离12cm。然后从肝下IVC表面与尾状叶的腔静脉旁部之间向上进行。整个解剖平面呈一个尖端向头侧的狭长三角形，右下肝静脉位于三角形的右下角。肝短静脉多分布在肝后IVC的下1/2部分，故此处须费耐心来结扎、切断之。为避免Belghiti原方法中略带盲目的钝性分离是否会引起损伤出血，应尽可能在分离间隙过程中保持术野在直视之下向头侧分离直至上下会师贯通。这是保证本术式安全的关键所在。如剩极短的距离需要钝性分离，血管钳头端必须对准右肝静脉和共干之间的空隙，后者可利用术者的左手食指置入作为引导，动作要轻柔。在拟手术【2】和实际9例手术中，平均结扎肝短静脉的数量分别为每例4.1
6、支和4.5支。作者尝试设计了电视腔镜辅助技术并实施2 例。第二助手持5mm、25度腹腔镜镜头，插入肝后IVC与尾叶之间的游离间隙。各细微结构如肝短静脉清晰可辨。以钛夹钳夹肝短静脉止血，更为快捷方便。2、 本术式的优点和体会。本术式由于使用了悬吊带，稍用力拉紧上提或用一蚊式血管钳将悬吊带在肝表面合拢扣紧，可使断肝方向得到明确指引，断肝面积得以最大限度的缩小；提起悬吊带可使两侧肝断面呈“V”形翻起，有利于暴露肝断面深部的管道结构，避免经典前径路法手术时深部出血不易控制的缺点【4、5】。辅以术中B超，使断肝时对胆道的解剖、中肝静脉的保护等可从容进行。断肝时采用小距离、小体积肝组织钳夹法，可提高断肝时
7、的方位精确度和减少肝内小管道被遗漏不结扎的机会，虽略有耗时但可减少术毕返工止血的时间。本组9例，平均出血380 ml，术后恢复过程均顺利。悬挂法切肝技术实际上是前径路肝切除术的一种改良，是一种有计划的肝叶切除术。因此具备前径路肝切除手术的优点4,5：术中较少挤压肿瘤，分离切除肿瘤前先离断拟切除肝叶的入出肝血流，减少了医原性肿瘤扩散的机会；增加了肝癌切除率，使紧密累及横膈、腹后壁、右肾上腺等邻近结构的肿瘤得到切除机会；切肝过程中无需反复翻转肝脏，减少余肝组织缺血，最大程度保持余肝功能；减少术中出血量，避免了术中大量出血所造成的术后肝功能损害。参考文献1 Belghiti J, Guevara O
8、A, Noun R, et al. Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without mobilizatiom. J Am Coll Surg , 2001, 193:109-1112 Meng WCS, Shao CX, Mak KL, et al. Anatomical justification of Belghitis” Liver Hanging Manoeuvre” in right hepatectomy with anterior approach. ANZ J Surg, 2003,73:
9、 407-4093 Delattre JF, Avisse C, Flament JB. Anatomic basis of hepatic surgery. Surg Clin North Am, 2000, 80: 345-3624 Liu CL, Fan ST, Lo CM, et al. Anterior approach for major right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma. Ann Surg, 2000, 232: 25-315 Fan ST, Lo CM, Liu CL, et al. Hepatectomy for hepatocellular carcinoma: toward zero hospital deaths. Ann Surg, 1999, 229:322-330
