《(完整word版)基本公共卫生服务表格》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(完整word版)基本公共卫生服务表格（23页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、个人基本信息表姓 名：编号-性别0未知的性别1男2 女9未说明的性别出生 日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍2 非户籍民族1汉族 2少数民族血型1 A 型2 B型3 O型4 AB型 5不详 /RH阴性：1否 2 是 3不详 / 文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中4 高中/技校/中专5大学专科及以上6 不详1国家机关、 党群组织、 企业、事业单位负责人2专业技术人员3 办事人员和有关人员职业4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8 不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2 已婚3丧偶 4离婚5未说明的婚姻状况医疗费
2、用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗/支付方式4贫困救助 5商业医疗保险6全公费7 全自费8其他药物过敏史1无有： 2青霉素 3磺胺4链霉素5其他/ / 暴 露 史1无有： 2 化学品3 毒物4射线/ 1无 2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病既疾病13 其他 确诊时间年月 /确诊时间年月 / 确诊时间年月往 确诊时间年月 /确诊时间年月 / 确诊时间年月史1无 2有：名称 1/ 名称2手 术时间时间外 伤1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间输 血1无 2有：原因 1时
3、间/ 原因2时间父亲/母 亲/家 族 史兄弟姐妹/子女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7 脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎 11先天畸形12其他遗传病史1无 2有：疾病名称1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾残疾情况6智力残疾 7精神残疾8 其他残疾/ / /厨房排风设施1 无2油烟机 3换气扇4烟囱燃料类型1 液化气2煤3天然气4沼气 5柴火 6其他生活环境 *饮水1 自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水 5 塘水6其他厕所1 卫生厕所2 一格或二格粪池式3马桶 4 露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1 单设2室内3室外健康体检表姓名：编号-
4、体检日期年月日责任医生内 容检查 项目1无症状 2头痛 3头晕4心悸 5胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难 10 多症饮11 多尿 12体重下降 13乏力14 关节肿痛 15视力模糊16 手脚麻木 17 尿急 18尿痛状19 便秘 20腹泻 21 恶心呕吐22 眼花23 耳鸣24 乳房胀痛25 其他/体温脉率次 /分钟呼吸频率次 /分钟血压左 侧/mmHg右 侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数Kg/m 2（BMI ）一老年人健康状态般1 满意2 基本满意3说不清楚4 不太满意5不满意自我评估 *状老年人生活自况1 可自理（ 03 分）2 轻度依赖（ 4 8分）理能力自我评估
5、3 中度依赖（918 分 )4 不能自理（ 19分）*老年人1 粗筛阴性认知功能 *2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1 粗筛阴性情感状态 *2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1 每天2 每周一次以上3偶尔4 不锻炼体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主3 素食为主 4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖/生吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟日吸烟量平均支活吸烟情况方开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁式饮酒频率1 从不2 偶尔3 经常4每天日饮酒量平均两饮酒情况是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁 近一年内是否曾醉酒1 是 2否饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他/职业病危害因素接触史脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科*宫颈宫体附件1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1 无2 有放射物质防护措施1 无2 有物理因素防护措施1 无2 有化学物质防护措施1 无2 有其他防护措施1 无2 有口唇 1红润2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常2 缺齿3 龋齿4 义齿(假牙)咽部 1无充血2 充血3 淋巴滤泡增生左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1听见2 听不清或无法听见1可顺利完成2
