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1、表1：实验室资质认定机动车检测机构申请书实验室名称盖章：主管部门名称盖章：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。3“主管部门是指实验室的行业、行政主管部门假设无行业行政主管部门的此项不填。4本申请书所选“内划“5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6本申请书适用与首次、复查和扩项评审的申请。1.实验室概况1.1实验室名称：公司地址：实验室地址：职务：职务：固话：法定代表人：联络人：1.2所属法人单位名称假设实验室是法人单位的此项不填：地址：职务：负责人：1.3主管部门名称假设
2、无主管部门的此项不填：地址：职务：负责人：1.4实验室设施特点：固定临时可移动多场所1.5法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人事业法人企业法人其他其他1.5.2实验室所属法人非独立法人实验室填此项社团法人事业法人企业法人2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次扩项复查其他2.2获取证书情况：计量认证证书编号：证书有效截止日：3.申请资质认定的专业类别：4.实验室资源：4.1实验室总人数：名高级专业技术职称初级专业技术职称名，占名，占；中级专业技术职称名，占；其他名，占%4.2实验室资产情况:固定资产原值：仪器设备总数：万元；台套产权状况：自有%租用%合资%4.3实验室总面积m2温恒面积：m
3、22m户外检验场地面积：m2检测室面积：4.4多场所名称地点适用时：5.附表：附表1：申请资质认定检测能力表。附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2.授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备标准物质配置一览表6.随申请书提交的附件：6.1典型检测报告申请能力各类车型各1份6.2质量手册1份6.3程序文件1套6.4其它证明文件：6.4.1独立法人实验室：法人地位证明文件首次、复查6.4.2非独立法人实验室：所属法人单位法律地位证明文件法人授权文件实验室设立批文最高管理者的任命文件6.4.3固定场所证明文件(适用时)6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件
4、适用时6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明适用时6.4.6管理体系内审、管理评审记录6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明适用时6.4.8人工检验原始记录一套含外检、车辆下方、底盘动态、路试6.4.9检测人员上岗证复印件6.4.10授权签字人职称证复印件6.4.10引车员驾驶证复印件6.4.10内审员证书复印件6.4.11设备检定证书复印件7.希望评审时间：8.实验室声明：年月日8.1本实验室遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国标准化法、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例、实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2经对照实验室资质认定评
5、审准那么及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准那么就及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名：日期：日期：实验室被授权人签名：非法人实验室填此项附表1：申请资质认定检测能力表检测项目/参数检测产品/检测标准方法名称及序号限制范围或说明类别编号含年号序号名称.注：“检测产品/类别按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明中注明能检或不能检的参数名称；申请资质认定的
6、检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明中予以注明；“限制范围或说明指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。多场所的实验室，应按地点分别填写本表。附表2.1：授权签字人申请一栏表姓名序号职务/职称申请授权签字领域备注正体签名1郑广智授权签字人资质认定的全部领域机构负责人签名：附表2.2：授权签字人申请表实验室名称：姓名：务：性别：职称：出生年月：文化程度：职部门：电子邮件：申请签字的领域：何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：工作经历及从事实验室工作的经历：申请人签字：相关说明假设授权领域有变更应予以说明：注：申请人每人填写一张。附表3：组织机构框图注：独立法
7、人的画出本实验室内、外行政或业务指导部关系；非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，说明实验室的内、外部关系；直接属行政关系用实线连接，间接属业务指导关系用虚线连接；有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。附表4：实验室人员一览表序号从事本技术现在部门岗位本岗位年限上岗证书编号上岗证书截止日期姓名性别年龄文化程度职称所学专业备注领域年限第页，共页注：备注栏内填写：内审员仅限有内审员证书的填写。附表5：仪器设备标准物质配置一览表实验室地址：第页，共页技术指标检测项目/参数检测线类型标准条款/仪器设备名称、有效截止日期序号检测产品/类别溯源方式备注检测细那么编号型号/规格准确度等级/测量范围不确定度序号名称注：申请时，该表的前五列与申请书附表溯源方式填写：检定、校准、自校准等；多场所的实验室，按地点分别填写本表；1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。
