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1、，发现有医院感污物管理，考核各手术室医院感染管理小组组长:任凤兰成员：武继龙李秀琴张秀珍陈霞杜秀兰刘艳孔美霞杜素萍医院感染管理质控小组成员组长：陈霞成员：武继龙李秀琴张秀珍陈霞杜秀兰刘艳孔美霞杜素萍医院感染管理小组职责1、 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室感染的特点制定管理制度并组织实施2、 对本科室医院感染病例感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率 染流行趋势时，及时上报医院感染管理办公室，并积极协调调查。3、 护士长负责对本科室预防控制医院感染知识培训，并做好记录。4、 监控护师负责监督检查本科室人员无菌技术操作、消毒隔离制度的执行。5、 护士长负责做好本科室
2、卫生员 、工勤人员的卫生学管理。医院感染质控小组职责1、 在科护士长的领导下工作，负责制定手术室管理制度，并组织实施。每周每月不定时抽查手术室的室内环境管理、器械管理、用物管理、工作人员管理、项制度是否合格，如有不合格，扣考核分。每月针对日查、周记，考核护士、工勤人员院感是否到位，责任到人。负责手术室院感管理制度，并组织实施。2、 每月召开一次院感会议，针对存在问题，采取相应改进措施。3、 每季度组织一次全科院感知识学习，并做好记录。质控护士职责1、 每日监测含氯消毒液、过氧乙酸浓度是否达标。2、 每日检查进入手术室各类人员着装是否规范。3、 检查工作人员无菌操作是否严格。4、 督促工作人员认
3、真做好消毒隔离个人防护。5、 检查医疗废弃物的分类，包装、标识、登记、交换是否合格。6、 检查工作人员手卫生是否合格。7、 检查手术室空气、物品、器械、用物管理是否合格。8、 配合医院感染办做好手术室环境卫生学检测和消毒效果监测工作。9、 向质控组及组长及时反馈本组存在的问题。手术室护士在医院感染管理工作中的职责1、 遵守医院感染办公室及手术室制定的各相关制度。2、 按时参加医院及手术室组织的院感知识培训。3、 进入手术室着装规范、帽子、工作服、拖鞋专区使用。下班后交工勤人员集中清洁消毒灭菌。4、遵守手卫生制度：操作、诊疗前后洗手，必要时手消毒，方法要规范，保证卫生学达标 W5cfu/cm25
4、、 空气管理：要求空气培养 W200cfu/cm3 ,手术室每日通风1次，每次30分钟后，走廊紫外线照射每次30分钟，并逐日记录，每周二、五酒精擦拭灯管。各手术间空气消毒机开机关机各30分钟，交替进行。工勤人员在医院感染管理工作中的职责1、 遵守医院感染办及手术室制定的相关制度。2、 积极学习医院及科室的相关感染知识，按时参加培训。3、进入手术室戴帽子、口罩，着专用工作服、拖鞋。4、 负责手术室物表的清洁消毒，做到物表无灰尘，清洁整洁，卫生学监测达标。5、 地面：负责各手术间地面的清洁消毒，做到地面清洁光亮无污染，每日3次湿式清扫后，用拖布沾消毒液托擦，30分钟后用清水拖干净，遇有污染随时消毒
5、后拖干净 。6、 负责外走廊地面、玻璃、墙壁的清洁消毒工作。7、转运车：一人一用一清洗，车套一次性使用。8、 负责把门：非本室工作人员不得进入手术室，进修医生、实习生须经护士长签字同意后方可进入。9、拖布、抹布标识清楚，专室专用，每次使用后，消毒液浸泡、清洗悬挂晾干，污物桶每日清洗。10、 负责生活垃圾的收集、转运、不得进入限制区，不得混入医疗垃圾。11、每周五下午大扫除，彻底清除卫生死角。手术室医院感染控制制度一、工作人员管理制度着装要求：A、工作人员进入 非限制区着白大衣护士鞋；B、进入半限制区，穿分体隔离衣，换拖鞋戴帽子。C、 进入限制区，二次更换拖鞋，卫生洗手或者手消毒。手卫生制度：a
6、、配备非手触式水龙头开关。b、 洗手液的容器每周二、五清洁消毒，禁止将洗手液添加到未使用完的出液器中。必须在清洁消毒取液器 后添加洗手液。C、外科洗手的 消毒液应该采用一次性包装的非冲洗式消毒液，并且在有效期内使用。消毒液证件应该齐全。d、清洁洗手洗手指征：接触病人粘膜破损皮肤或伤口前后；接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；穿隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作前后，处理清洁无菌物品之前，处理污染物品之后；医务人员的手有可见的污染物或被病人的血液、体液污染后；E、外科洗手的指征：开台前20分钟上台人员进行外科洗手。在进行各种诊疗护理操作时，遵循无菌操作原则。每台手术开台前根据手术术式
7、备足一台手术用量，不污染、不跨越、无菌物品摆放有序。器械备量不足或有可疑污染时，需要添加时巡回护士根据需要尽量一次备足。在进行各种诊疗护理操作时，遵循隔离技术，合理使用手术室三区，在不同区域内标准着装，进行防 护（5）A发生职业暴露或锐器伤应立即报告护士长，填写职业暴露个案登记表并报护理部。B职业暴露登记报告内容包括：时间、地点、经过、方式、具体部位，暴露源的种类，可能含病毒，细菌的情况，处理方式，处理经过，是否实施预防性用药，首次用药时间，药物毒副作用，用药的依从情 况，定期监测及随访情况。C锐器伤的应急处理：轻轻挤压损伤处，尽可能使损伤处的血液流出，用肥皂水和流动水进行冲洗后消 毒液消毒伤
8、口 。d、预防锐器伤的原则：1、丢弃的损伤性废物无论使用与否均按损伤性废弃物处理2、禁止手持针、刀片、针头等锐利器具随意走动3、禁止将缝合针、刀片、针头等锐利器具徒手传递4、禁止将针头等锐利器具回套盖帽5、使用者必须将缝合针、刀片、针头等锐利器具直接投入专用锐气盒中。二、手术病人管理制度手术病人安置原则1） 手术病人在巡回护士的陪伴下由推车入手术间，病人用床单应一人一用一更换。病人穿灭菌隔离衣，病区穿的病号服不得带入手术室的限制区。2） 传染隔离病人置于专门手术间；3） 保护性隔离病人置于保护性隔离手术间；4） 无化验结果的急诊病人执行标准化预防，按照隔离病人对待。5） 特殊感染及耐药菌感染病
9、人执行隔离病人管理办法，手术后彻底终末消毒。特殊感染病人的隔离措施1）接触传播的隔离措施a、工作人员的防护制度：接触患者的血液、体液、排泄物等物质时，应戴手套，离开隔离室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手或手消毒。进入隔离手术间，从事可能污染工作服的操作时，戴手套，使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置，不得出室。隔离手术间有隔离标志，限制人员的出入。工作人员戴防护镜或面罩，必要时戴双层手套。b、 病人应单独安置在隔离手术间，转运病人时，应采取有效措施，减少对医务人员和环境地面的污染。2）空气传播的隔离措施：a、医务人员的防护措施：接触此类病人时，应戴帽子，医用防护口罩，进行可能产生
10、喷溅的诊疗操作时，应戴防护镜或防护面 罩，穿防护服或隔离衣，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物物质时，应戴手套。b、手术病人的防护隔离措施：安置在隔离手术间，有条件的安置在负压手术间。尽量减少隔离手术间的开门次数，物品固定，专室专用。术闭严格空气消毒。手术间内所有用物终末消毒处理。3）飞沫传播的隔离制度：a、医务人员的防护制度：1、 与病人近距离（一米之内）接触，应戴帽子，医用防护口罩。2、 进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴防护镜或防护面罩，穿防护服或隔离衣。3、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物物质时，应戴手套。b、患者的隔离防护制度：患者或者可疑传染病患者安置在隔离手术间，术闭需要转
11、运时，医务人员应注意对其防护。院感暴发的应急措施1、 对病人和疑似病人应及时进行治疗，必要时进行隔离。2、 切断感染途径，确定感染暴发的感染途径后，采取相应措施。3、对易感人群 采取保护性隔离措施。4、 发生特殊病原体或新发病原体的医院感染时，应严格遵循标准化预防，积极查找病原体。加强消毒隔离 和医务人员职业防护措施。5、 调查结束后及时总结经验，制定今后控制措施，并记录过程，分析得失。三、手术室室内环境管理制度1、布局合理，分区明确，标志醒目。分为限制区、半限制区、非限制区。限制区包括：各类手术间、各种级别空气洁净手术间、无菌物品存放间、洗手间、洁净走廊；半限制区包括：更衣室、外走廊、麻醉复
12、苏室、门诊手术间；非限制区包括：办公室、值班室、辅料备制间、主任办公室、库房、消毒间等；二、限制区管理制度：1、室内空气消毒，使用空气消毒机，手术开台前30分钟开机，手术中，消毒机持续空气消毒。每日晚上根 据工作情况，每件手术间彻底通风 30分钟，然后进行每日终末消毒备用 。|空气消毒机使用情况登记备查一|; 空气质量应达到 v 200cfu/ m3 手术间方可对临床开放 。2、 每日用含氯消毒液擦拭手术间治疗车、桌面、无菌柜、窗台、门把手等，一桌一布一用一消毒。3、 病人转运车一次性床套一用一更换，手术床、无影灯、麻醉机、负压吸引器、器械台、污物桶每次手术 完后用含氯消毒液擦拭消毒，更换床单
13、元。4、 地面每日手术完毕后，用湿式清扫后，用拖布蘸消毒液托擦，遇有污染随时消毒清洁干净。5、每周五下午大扫除，彻底清洁卫生。6、 治疗车物品摆放有序上层为清洁物，下层为污染物。7、 传染病人或者疑似传染病人及特殊感染的隔离病人用后的手术间，立即进行室内环境的终末消毒，合格 后备用。三、半限制区管理制度：1、 每日一次用含氯消毒液擦拭桌面、地面、台面、窗台、门把手等。2、 地面每日2次湿式清扫后，用拖布蘸消毒液托擦。四、器械室管理制度：1、 手术器械清洗后，上油擦干，及时打包运送。2、 每台手术用后的面罩、吸氧瓶、管等用物，用配置好的消毒液浸泡。3、 喉镜每次用后，清洗拭干，用75%的酒精纱布
14、擦拭消毒。|乙肝病人使用专用喉镜；4、 螺纹管、呼吸囊每次用毕后，用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，清洁干燥封闭保存备用。五、其他区域管理制度：1、 高压灭菌物品，备用7天，位置固定，按灭菌日期先后摆放，使用中的物品，一人一用一清洁、用后送 供应室更换。入库出库应该登记 。2、 宫、腹腔镜贵重器械放入专用器械箱，专人保管并维护。3、 一次性无菌物品，数量固定，固定摆放位置；及时领取补充，一人一用一更换，使用前检查名称，有效 期，包装有无破损、产品有无不清洁。入库出库应该登记。4、 一般诊疗用品，无菌治疗盘每周高压灭菌2次，注明使用时间，铺盘时间，每4小时更换一次，袖带每 周清洗一次（星期
15、五），污染随时清洗，消毒，止血带一人一用，与供应室更换。六、消毒药、械管理制度：1、 每日晨8点配制含氯消毒液，每日由护工定时配制，质控护士监测浓度，将配制时间，浓度，量标识于 醒目处，加盖密闭保存。2、 每周二更换过氧乙酸消毒液，配后测浓度，标识清楚，密闭存放，每日监测浓度，如不合格及时更换。3、盛放消毒液的桶每周二、五清洗消毒。4、快速手消毒液一经开启，注明开启时间，使用时间V 3天。5、 空气消毒机每周五进行清洁，使用中每日进行登记，每年进行检修并做好记录 。6、 紫外线灯管每周二、五用酒精擦拭表面，并记录。使用中每日进行日常监测记录。每半年进行一次照射 强度测试，并记录。7、碘伏、酒精:密闭保存，注明开启时间，班班更换。七、医疗垃圾管理制度：1、 定期进行医疗废物安全管理知识培训。2、垃圾严格分类，医疗垃圾用黄袋，生活垃圾用黑
