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1、痛与痛调制（一）基本概念1、疼痛 是脑对急性或慢性组织损伤所引起的伤害性传入进行抽象化和概括后所形成的痛苦感 受，并常伴有复杂的自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应。2、牵涉痛 是内脏病变时，有时患者自觉疼痛部位不在内脏而在体表某一部位，这种因内脏疾 患而引起体表发生疼痛或痛觉过敏的现象，称为牵涉痛。3、痛觉过敏 是指原来不引起疼痛的刺激引起了疼痛，或者损伤性刺激引起的痛觉比通常情况 下剧烈的一种状态，通常是神经或组织受损导致伤害性感受持续传入的结果。4、发条拧紧是指在严重和持续性损伤的情况下，C类纤维的重复放电使脊髓后角神经元对传入冲动的反应性呈现进行性增加的现象，又称为中枢敏感化。（二）
2、疼痛的原因作用于机体的各种伤害性刺激达到一定强度后都可引起疼痛，这些刺激通常包括以下三种：1、温度刺激温度过高或过低（45 or5C ）可兴奋温度性伤害感受器。2、机械刺激对组织施加的挤压、切割、牵拉、摩擦、肌肉的强烈收缩等强烈机械刺激可兴奋 机械性伤害感受器。3、化学刺激外源性（如强酸、强碱等）和内源性（如胃酸、P物质等）致痛物质可兴奋多觉 性伤害感受器。（三）产生疼痛的组织及其疼痛的特点1、皮肤 尖锐痛，定位明确，对各种致痛物均敏感。2、深部组织 躯体深部的肌肉、肌腱、关节及骨膜受到刺激时产生钝痛，定位不明确；肌腱、腱膜对针刺、挤压等敏感；关节内的滑膜对化学刺激敏感。3、内脏一般产生钝痛，
3、定位不明确，对于机械性牵拉、痉挛等刺激敏感，而对刀割、钳夹刺激不敏感。4、血管 尤其是血管外膜对机械扩张和化学刺激敏感，可产生强烈疼痛。5、神经纤维 超强刺激直接作用于神经纤维可引起明显的疼痛。而且该神经支配的外周部位亦可出现疼痛，并可伴有循环及营养障碍。四）疼痛的基本发生环节各种伤害性刺激作用于机体，使特异性伤害感受器兴奋，发放神经冲动，经A6和C类神经 纤维传至脊髓，终止在脊髓后角浅层和深层的中间神经元，这些神经元发出纤维经脊髓丘脑束等 痛觉传导通路，将伤害性信息进一步上传至丘脑和大脑的感觉中枢，从而产生痛觉。（五）伤害性感受器的类型1、温度性伤害感受器感受伤害性温度刺激的感受器，温度过高
4、或过低（45 or5C ）可使 其兴奋。这些感受器由直径较细、髓鞘较薄、传导速度较慢的A6神经纤维末梢构成。2、机械性伤害感受器 感受伤害性机械刺激的感受器，对组织施加的强烈机械刺激，如挤压、 切割、肌肉的强烈收缩等可使其兴奋。机械性伤害感受器也由 A6 神经纤维末梢构成。3、多觉性伤害感受器 外源性和内源性化学致痛物质可兴奋这类感受器，也可被高强度的机械 和温度刺激激活。多觉性伤害感受器由传导速度更慢（1m/s ）、直径更细的无髓鞘C类神经纤 维末梢构成。4、寂静性伤害感受器 是近来发现的一类不属于经典C伤害性感受器的伤害性感受器，广泛分 布于皮肤、肌肉、关节和内脏中。通常的伤害性刺激并不能
5、激活这些感受器，被称为寂静性伤害 感受器，但是炎症以及多种化学性刺激能使它们的发放阈值急剧降低，而可被较轻的伤害性刺激 所激活，产生痛觉。因此，这类伤害性感受器的兴奋在痛觉过敏和中枢敏感化中发挥重要作用。（六）常见的疼痛类型及其产生机制1、快痛和慢痛 快痛是组织受到伤害性刺激后立即产生的疼痛，产生和消失迅速，感觉清楚， 定位明确，可引起逃避性反射活动，由A6类纤维传导。慢痛一般在伤害性刺激后约1秒钟出现, 定位模糊，持续时间较长，为强烈的烧灼痛，常常难于忍受，由无髓鞘C类神经纤维传导。2、灼性神经痛 神经受损后出现的一种持久的剧烈疼痛，特征是患肢的烧灼样剧烈疼痛，以及 对热刺激的阈值降低，以指
6、（趾）和手、脚掌最明显。其产生机制为：运动神经冲动在受损部 位偏转至感觉纤维，返回到脊髓；受损神经的节后交感神经纤维与C类纤维之间形成“短路”， 致使沿交感传出神经纤维持续发放的冲动通过邻近痛觉传入纤维成为痛觉传入冲动； 受损神经 再生时，只有C类纤维再生而缺乏其他感觉类型的神经纤维。3、痛觉过敏 痛觉过敏指原来不引起疼痛的刺激引起了疼痛，或者损伤性刺激引起的痛觉比通 常情况下剧烈的一种状态，通常是神经或组织受损导致伤害性信息持续传入的结果。其机制包括： 外周伤害性感受器的敏化：损伤或炎症时伤害性感受器的敏感化，是由于损伤部位受损细胞和 组织释放的多种化学物质，如缓激肽、组胺、前列腺素等。这些
7、物质既可以降低伤害性感受器的 兴奋阈值，也可以直接激活伤害性感受器。脊髓后角神经元的过度兴奋：在严重和持续性损伤 的情况下， C 类纤维的重复放电使脊髓后角神经元对传入冲动的反应性呈现进行性增加，这一现 象称为“发条拧紧”，即中枢敏感化。同时，长期的伤害性传入也可引起脊髓后角即刻早期基因、 环氧化酶、一氧化氮合酶等的表达上调。这些变化共同导致中枢敏感化的形成。4、中枢性疼痛 脊髓丘脑束投射的靶细胞的损害可引起剧烈的疼痛，称为中枢性疼痛。 脊髓丘 脑束是最主要的伤害性信息传递通路，其传递的伤害性信息主要投射到丘脑外侧核群和丘脑内侧 核群，这些部位的损害可产生中枢性疼痛。5 、牵涉痛 内脏病变时，
8、有时患者自觉疼痛部位不在内脏而在体表某一部位， 这种因内脏疾患 引起体表发生疼痛或痛觉过敏的现象，称为牵涉痛。可能机制：传导内脏痛觉的神经纤维和传 导体壁或皮肤的痛觉纤维都进入同一脊髓节段，进而会聚、投射到脊髓后角的同一投射神经元， 由这一神经元继续将相关信息上传到脑，而脑有可能将来源于内脏的伤害性信息误认为是来源于 躯体相应部位，而产生躯体相应部位的牵涉痛(会聚投射学说)；当内脏传入增加时，兴奋在 脊髓内扩散，提高了邻近部位接受皮肤传入神经元的兴奋性， 从而导致皮肤轻微刺激即可引起痛 觉而产生牵涉痛。(七) 疼痛的防治原则1、去除引起疼痛的原发病灶是消除疼痛的根本办法。2、药物阻断痛觉信息的
9、传导及感受是缓解疼痛的有效方法。痛与痛调制 (Pain and Pain Modulation)【内容提要】 疼痛既是一种生理功能， 又是一种严重折磨患者的病理状态。 对有神经末梢分 布的组织，各种伤害性刺激达到一定程度均可引起疼痛， 但不同脏器和组织对不同类型的疼痛刺 激的敏感性有所不同。过度的伤害性刺激和中枢神经系统本身的损害可产生痛觉过敏和强烈的疼 痛。开发无成瘾性或低成瘾性的强效镇痛药物是医药工作者肩负的重要使命。疼痛是脑对急性或慢性组织损伤所引起的伤害性传入(nociceptive afferent )进行抽象化 和概括后所形成的不愉快感觉，并常常伴有复杂的自主神经活动、运动反射、心
10、理和情绪反应。疼痛是机体所有感觉中最具特色的一种感觉，像其它感觉一样，发挥重要生理功能，可提示机体 受到了损伤或出现了疾病，从而使机体避免更严重的损伤和及时治疗，是机体不可缺少的一种保 护功能。另一方面，严重的疼痛困扰着数以百万计的患者，是临床的一大难题。疼痛与其它躯体 性感觉不同，易受过去经验、情绪、感情及其它精神因素和环境因素的影响，不同个体间对相同 的疼痛刺激的反应可有很大差别，通常情况下绝对可以引起疼痛的一些刺激，在某些情况下却形 不成疼痛的有效刺激。这些现象表明，脑除了具有感受疼痛的功能外，还具有对疼痛进行调制的 功能，疼痛较之其它感觉更复杂、更难研究。(一)伤害性刺激激活伤害性感受
11、器皮肤或深部组织以及内脏的伤害性刺激(noxious stimulation)可激活伤害性感受器(nociceptor)，使其产生神经冲动传至中枢产生疼痛。这些感受器为初级感觉神经元游离的外 周神经末梢，其胞体位于后根神经节和三叉神经节。根据功能及结构特点，可将这些伤害性感受 器分为温度、机械和多觉性伤害性感受器三种类型。温度性伤害性感受器(thermal nociceptor ) 由直径较细、髓鞘较薄、传导速度较慢(530m/s )的A6神经纤维末梢构成，过度的温度刺激(45 or5C )使其激活。机械性伤害性感受器(mechanical nociceptor )也由A6神经纤维 末梢构成，
12、对皮肤施加的强烈压力刺激使其激活。多觉性伤害性感受器(polymodal nociceptor ) 由传导速度更慢(lm/s )、直径更细的无髓鞘C神经纤维末梢构成，可被高强度的机械、化学 和温度刺激激活。近来发现了一类伤害性感受器，它们不属于经典C伤害性感受器，广泛分布于 皮肤、肌肉、关节和内脏中。通常的伤害性刺激并不能激活这些感受器，故被称为寂静性伤害性 感受器(silent nociceptor )，但是炎症以及多种化学性刺激能使它们的发放阈值急剧降低， 而可被较轻的伤害性刺激所激活，产生痛觉。因此，这类伤害性感受器的活化在次级痛过敏和中 枢敏感化中发挥作用。图19 2 1痛觉信息通过感
13、觉纤维动作电位向中枢传导A:神经干复合动作电位。尽管神经束 中无髓鞘轴突占大部分，但复合动作电位的电压偏移主要是由数量相对较少的有髓鞘轴突产生 的。这是因为多数无髓鞘轴突传导速度较慢， 并且差异较大，使轴突的除极在时间上较分散（不 同步），形成的复合动作电位较小，而有髓鞘轴突的传导速度较快，且差异小，除极同步，因而 产生的复合动作电位较大。B：第一痛由有髓鞘的A6纤维传导，而第二痛则由无髓鞘的C纤维 传导。选择性阻断A6纤维的传导可使第一痛消失（中间），而选择性阻断C纤维的传导可使第 二痛消失（底部）。这三类伤害性感受器广泛分布在皮肤和深层组织， 并可协同工作。例如：当用锤子敲击拇指 后，立即
14、感到急剧的“第一痛（first pain ）”，随后出现持续性的疼痛，有时爆发“第二次疼 痛（second pain ）”（图19 2 1 ）。传递热和机械性伤害性感受信息的A 6类纤维能传递快 速的急性疼痛，而多种伤害性刺激激活的 C 类纤维传递慢性钝痛。伤害性刺激引起伤害性感受器游离神经终末去极化、 产生动作电位的机制尚不清楚。最有吸 引力的假说是伤害性感受器细胞膜上有大量的受体， 这些受体具有化学敏感性；热、机械或化学 性伤害性刺激均可使受刺激的组织释放致痛的化学物质；这些化学物质与伤害性感受器细胞膜上 的受体结合，使伤害性感受器去极化，产生传入冲动，引起疼痛（图 1922）。如在初级传
15、 入伤害性感受器中存在辣椒素（ capsaicin ）受体，可介导辣椒素所致的疼痛。更为重要的是， 这一受体也可对伤害性热刺激发生反应，从而表明它也是痛性热刺激的一种传感器。 组织受到伤 害性刺激后，局部产生的致痛化学物质有三个来源： 1）直接从受刺激的细胞中溢出，如 K、H +、乙酰胆碱（Ach ）、5-HT、ATP、腺苷等；2 ）在受刺激的细胞内经酶促反应合成后释放，或 通过血液及白细胞游走带入损伤区的物质，如缓激肽、前列腺素 E2 及白三烯等，阿司匹林等非 甾体抗炎药物的镇痛作用就是抑制了环氧化酶使前列腺素的合成减少； 3）由伤害性感受器本身 释放的致痛物质，如 P 物质等。肥:细胞00
16、脊髓伤害-P物质:p物质組胺 I广 5-HT 前列腺盍 f。唇血管石根神经 节神经元图 1922 伤害性刺激引起的化学物质释放可激活或敏化伤害性感受器 伤害性刺激或组织损 伤可引起缓激肽、前列腺素、5-HT、组织胺、K+等化学物质的释放。这些物质作用于伤害性感受 器，使其释放P物质和降钙素基因相关肽（CGRP），P物质和CGRP作用于邻近感觉终末的肥大 细胞和外周血管，引起组织胺和缓激肽的进一步释放， 并激活伤害性感受器，如此形成正反馈循 环，导致伤害性感受器的敏化。二）初级伤害性传入纤维终止在脊髓后角神经元初级伤害性感受传入纤维大部分终止于脊髓后角。基于神经元的细胞学特性可将后角分为六 个不同的板层，传递不同信息的初
