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1、第四部分：医疗工作制度一、门诊工作制度二、急诊科工作制度三、急诊观察室和观察病房工作制度四、社区医疗服务中心工作制度五、发热、肠道门诊工作制度六、病房工作制度七、病房管理制度八、手术室工作制度九、围手术期关键环节管理制度十、非计划再次手术监控管理制度十一、病人抢救制度十六、处方制度十七、在架病历保管制度十八、归档病案管理制度十九、复合伤病人的首诊处理流程二十、辅助科室危重症病人抢救应急预案二十一、医患沟通制度二十二、事先告知制度一、门诊工作制度（一）、医院由一名副院长分工负责领导门诊工作。各科室主任应加强对本科门诊的业务技术领导.各科应确定一名主治或主治以上职称医师协助科主任负责本科的门诊工作
2、（二）、各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊办公室统一安排下进行工作。人员调换时 应与门诊办公室共同商量。（三）、门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任实行医师兼管门诊和病房的医院和 科室，必须安排好人力配置。（四）、科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例对某些慢性病员和专科病员，应根 据医院具体情况设立专科专病门诊.（五）、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主管医师应定期检查门诊医疗 质量。（六）、对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应提前安排门诊。（七）、对疑难重病员不能确诊,病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视.（八）门诊检验、放射等各种检查
3、结果，必须做到准确及时.门诊手术应根据条件规定一定 范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。（九）、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况有计划地收容 病员住院治疗。（十）、加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应 建立传染病诊室.做好疫情报告。（十一）、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简 化手续，有计划地安排病员就诊。（十二）、门诊应经常保持清洁整齐,改善候诊环境，加强候诊教育,宣传卫生防病、计划生育和 健康知识。（十三）、门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，科学用药、
4、合理用药，尽可能减轻病员的负担。对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。二、急诊科工作制度（一）、急诊科的管理1、急诊科由急诊科主任和科护士长负责。2、各临床科室须确定一位副主任协助急诊工作。各科须选派具有二年以上临床工作经验、 责任心强的医师参加急诊值班，轮换时间不短于三个月.3、实习医师和实习护士不得单独值班.4、进修医师原则上不得单独值班，如果科室确有困难，需要进修医师参加值班者，须经科核心 组考核、科主任审核批准,如出现医疗质量问题由科主任负责，同时要求上报医务科批准，并 书面通知急诊科。各科每月的急诊值班表须于月底前提前送达急诊科。（二）、急诊医护人员对待
5、急诊患者要有高度的责任心和同情心。要及时准确地进行诊断、 治疗和抢救，严密观察病情变化。（三）、认真书写急诊病历,做好各项记录，包括就诊时间（精确到分）、主诉、病史、体检、 辅助检查的结果、治疗经过、会诊记录、交接班记录、诊断、转归、离急诊科医嘱等。（四）、对疑难、病情复杂、危重患者急诊医师须及时请示上级医师或请有关科室会诊，必要 时请各科主任到场指导抢救，但不得因请示上级医师而延误抢救。对不宜搬动的急危重患者， 就地组织抢救，待病情稳定后再护送至病房。对需立即手术的患者须及时转送手术室施行手 术，急诊值班医师须向病房或手术医师直接交斑。（五）、急诊工作人员必须坚守岗位，不得脱岗，做好交接班。
6、二线及三线医师，听到呼叫后 5分钟内必须到诊。要严格遵守急诊各项规章制度和技术操作规程。（六）、急诊科实行值班主治医师（副主任医师）负责制，包括医疗质量把关、参与各科危 重病人抢救、各科室间协调工作。遇有重大抢救、群伤救治、集体中毒、涉外抢救或特殊任 务抢救时，须立即报告急诊科主任，必要时报告医务科或总值班及院领导.涉嫌司法程序的 病例医务科或总值班须向有关部门报告。（七）、实行首诊负责制。首诊医师须向患者全面负责不得随意推诿病人。对有复合伤或病 情与多学科有关的患者，须由首诊科室负责，同时急请相关科室会诊，在他科医师未到诊之 前，首诊科室须负责患者的病情观察及应急处理。原则上由二线以上医师决
7、定请会诊及应邀 参加会诊，紧急情况下，可由一线值班医师首先查看病人并作初步处理，待二线医师到场后 补作处理。（八）、如需会诊时须首先检查记录患者的病情并提出会诊目的,向患者及家属讲明需请会诊 的科室。可能发生意外的患者须由首诊医师陪同前往或请相关科室到床边会诊，并向会诊医 师报告病情。会诊医师在认真会诊后，作出是否属于本科疾病的判断,并将会诊意见记录到 病历上、签字。（九）、急诊科的各类抢救设备、器械、药品要配备齐全,保证随时可用，并固定位置，做到 专人管理、登记，经常检查，及时补充、更新、维修和消毒.（十）、急诊科设立观察室和观察病房，由有关科室急诊医师和急诊科护士负责各科医师须 按要求认真
8、书写病历和医嘱。见本章第五节急诊观察室和观察病房工作制度。（十一）、急诊患者不受划区分级的限制，对需转院的患者，须本着“病情允许，治疗需要， 联系妥当”的原则按有关规定处理,转院须由具有主治医师以上职称的负责医师决定，并须 事先与转去医院联系，取得同意后，方可转院。（十二）、自动离院的急诊观察患者，主管医师须向患者及家属说明离院后可能发生的后果， 作好记录,由患者和家属签字。三、急诊观察室和观察病房工作制度（一）、急诊值班医师根据患者病情，请示急诊科主治医师（副主任医师）或相关科室二线 医师后，决定患者留院观察。（二）、凡收入急诊观察室或观察病房的患者，必须先办理留观手续后方可转入观察室或观察
9、 病房。床位由急诊科医师及护士统一调配.观察室留观时间一般不超过72小时.各科须优先收 急诊观察病人住院，留观察室病人超过上述规定时间者,病人发生的医疗费用由科室承担。（三）、各科急诊值班医师须根据留观患者病情，严密观察、及时治疗。值班护士须对留观患 者经常巡视，对危重患者须做到随时巡视，按医嘱进行治疗或监护，发现病情变化时，立即 报告值班医师。值班医师对留观患者每班至少查房两次，对危重患者随时检查.值班医师因 公必须暂时离开观察室或观察病房时，必须向值班护士交待去向，留快捷联系方式,确保随 时到岗。主治医师（副主任医师）须每日查房一次，及时修定诊疗计划.（四）、凡留观患者须建立急诊留观病历。
10、当班医师交班之前须按规定认真完成病历并开好 医嘱、化验、检查等。每班至少记录二次病程日志，危重患者须随时记录病情变化及处置情 况，上级医师查房意见须做详细记录。（五）、急诊观察病房除病历写急诊观察病历外，其他均按病房化管理和要求。（六）、严格执行交接班制度，对危重患者须在床前交接班。四、社区医疗服务中心工作制度（一）、在院部及科主任领导下开展诊疗工作,认真履行岗位职责,严格执行各项规章制度和技 术操作规程,防止差错事故发生。（二）、负责社区医疗服务中心的门急诊工作及社区内的出诊工作，对病员有高度责任心和 同情心,及时进行诊治，做好各项记录，对危重病人就地抢救，并及时转住院部住院治疗，同 时向科
11、主任或医务科汇报.（三）、社区医疗服务中心收费应严格执行市物价局及院部的规定,并自觉遵守有关财务制度.（四）、做好药品、物品的管理工作，抢救药品及器材准备完善，保证随时可用，做好消毒灭 菌工作.（五）、为防止意外发生，一律不上门肌注或静脉滴注易发生过敏的药物。（六）、保持各诊室的清洁卫生，做好安全、防火、防盗工作。（七）、做好室内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院 内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。五、发热、肠道门诊工作制度（一）、发热、肠道门诊开诊时间按上级卫生行政部门要求而定，24小时接诊病人。（二）、发现SARS、人禽流感、副霍乱病、手足
12、口病病例或疑似病例，必须立即电话报告贵 阳市高新区疾控中心,并按照传染病管理办法实施细则填写传染病报告卡片，呈报医院 保健科疾控管理人员，进行网上直报。疑似病例在确诊或否定诊断后，应做更正报告。要严 防迟报或漏报。（三）、严格执行消毒隔离制度。处理完病人，先用消毒液浸泡手，再用肥皂洗，用流水冲。（四）、医师进、出发热、肠道门诊时，必须穿、脱隔离衣并须固定地点放置。隔离衣或工 作服每周至少更换1次，有严重污染时及时更换。（五）、病人的病历、化验单及收回的药瓶等，必须经过消毒后再行保存和应用。病人的呕吐 物、排泄物必须消毒后再行倾倒。便器每次用后必须消毒。（六）、发现可疑或已确定菌株，应立即通知门
13、诊医师，对病人留验观察，并排专人携带菌 种送往所驻地区疾控中心进行鉴定。（七）、加强无菌观念严格无菌操作。化验后的样品要消毒处理无菌室、操作台要定期消毒。每月1次空气采样,进行监测培养，并有报告单。（八）、做好室内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作防止和控制医院内 交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。六、病房工作制度（一）、向新入院的病员详细介绍医院的制度和情况，耐心听取和了解病员的思想和要求， 鼓励病员树立战胜疾病的信心。（二）、对病员态度要亲切和蔼,语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求， 要耐心劝解,既要体贴关怀，又要掌握治疗原则。（三）、执行
14、保护性医疗制度，不向病员透露不利于情绪稳定的病情和预后等情况.加强与病人 的沟通，必要时由主管医师与病员家属或单位取得联系。（四）、不对病员谈论医院治疗和工作中的缺点或错误,避免造成不良影响。（五）、给病员做检查和治疗时要耐心细致，选用合适的器械，尽量减轻病员痛苦给病员换药、 洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风遮挡或到治疗处置室处理。（六）、抢救危重病员和进行死亡料理时，要保持安静，避免影响其他病员.（七）、手术病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员顾虑保持良好的心理状态。（八）、合理安排工作时间，保证病员休息。晚9时至早6时及午睡时间一般不安排检查和治 疗，杜绝探视，以保持病房安静.（九）、保持
15、病房清洁卫生，经常开窗流通空气，痰盂、污敷料桶和垃圾要及时处理,厕所及 大、小便器用后要随时冲刷，定期进行消毒。（十）、做好病员的思想工作，了解对治疗、生活、饮食、护理等方面的需求和意见，并尽 可能帮助解决。如难以达到病员要求时，要做好解释工作。（十一）、做好病房内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医 院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。七、病房管理制度（一）、病房由护士长负责管理，科主任及病房医师积极协助。（二）、值班护士必须到床前向新住院病人详细、清楚地介绍住院须知。（三）、每周定期向病员宣传卫生知识，做好病人思想、生活管理工作。（四）、保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，做到走路轻，关门轻，操作轻、谈 话轻。（五）、病房应统一陈设，室内物品如床、床头柜、脸盆、暖瓶等均摆放整齐，固定位置， 未经护士长同意，不得任意搬动。（六）、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少全面清扫2次,24小时内不得有垃圾存在， 禁止吸烟和随地吐痰。（七）、医师进入病房时，必须穿戴工作服、帽、着装整洁，护理人员穿工作鞋，必要时戴口 罩。（八）、病员被服，用具按基数配给病员，出院时清点收回。（九）、护士长全面负责保管病
