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1、四川石化公司“1.28”高处坠落亡人事故调查报告二O三年三月二十八日川石化公司“1.28”高处坠落亡人事故调查报告2013年1月28日10时30分，四川石化公司生产一部,在炼油区火炬管网系统气密性检查作业过程中，操作人员在三层平台上开阀门时扳手滑脱，由于惯性身体冲出护栏从三层平台坠落地面，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。一、事故单位及其他相关单位基本情况1.中国石油四川石化有限责任公司中国石油四川石化有限责任公司是由中国石油天然气股份有限公司和成都石油化工有限责任公司共同投资兴建的西南地区第一家特大型石化企业，双方股比结构为90：10，装置设计生产能力为80万吨/年乙烯、1000万吨/年炼
2、油，厂区位于四川省成都彭州市工业园区，工程总占地4k四川石化公司设置总经理（党委）办公室、生产运行处、财务处、人事处（党委组织部）、质量安全环保处、技术发展处、审计法规处、机动设备处、党群工作（企业文化）处9个机关处室，商务部、工程部、行政部3个直属部门；下设6个生产部及仓储运输部、公用工程部、设备检修部、生产监测部和南充炼油厂共11个二级单位。四川石化公司生产一部是四川石化有限责任公司的生产部门之一。负责该公司1000万吨/年常减压装置、250万吨/年催化裂化联合装置、10万吨/年硫磺联合装置、火炬及火炬气回收回收设施的生产管理。该部目前有部长1人、副部长3人，其他管理人员16人，操作人员1
3、19人。按照四川石化项目建设安排，芳烃联合装置E管廊炼油火炬界区阀及平台由SEI负责设计，惠生公司PC总承包，中油七建公司负责建设，北京兴油工程项目管理有限公司负责监理，现处于工程建设与生产运行的交接期。按照四川石化公司管线划分的规定，炼油区火炬系统的生产操作由四川石化公司生产一部负责，芳烃联合装置E管廊炼油火炬界区阀及相关管线的气密性试验有生产一部负责。2.中国石化工程建设有限公司(SinopecEngineeringIncorporation,简称SEI)SEI是中国石油化工集团公司直属的，以工程设计为主体，可实施工程建设总承包和工程项目管理的工程公司。按2011年统计，公司在册职工220
4、0余人，资产总额158亿元人民币。该公司在石油炼制和石油化工、煤液化和煤化工、天然气加工、环境工程与公用工程等诸多领域提供全面的工程服务。公司能够同时运作大型炼油化工联合工厂的总体设计、炼油化工装置设计、大中型炼油化工FPC或PMC项目，并在炼油化工一体化项目上具有独特的优势。SEI是四川石化65万吨/年对二甲苯装置的设计单位。3施工单位基本情况惠生工程（中国）有限公司是惠生控股（集团）有限公司旗下的子公司，注册成立于1997年11月。作为专业从事石油化工、炼油及煤化工装置工程建设和技术服务的公司，惠生工程具备一体化园区规划、工程项目申请报告、可行性研究、大型复杂项目总体设计、工程咨询、设计、
5、采购、施工管理、工程总承包（FPC）、项目管理承包（PMC）、培训及开车等全过程服务的综合能力。惠生工程（中国）有限公司是四川石化65万吨/年对二甲苯装置的工程总包单位。中国石油天然气第七建设公司始建于1974年，是中国石油天然气集团公司直属的综合性施工企业。1991年跨入全国500家最大建筑业企业、全国500家最佳经济效益建筑业行列。2001年10月第一批取得国家建设部化工石油工程施工总承包一级企业资质证书。中国石油天然气第七建设公司是是四川石化65万吨/年对二甲苯装置的施工单位。4.北京兴油工程项目管理有限公司北京兴油工程项目管理有限公司是中国石油集团工程设计有限责任公司的全资子公司，成立
6、于1994年9月27日是以工程项目管理为主体具有独立法人的股份制公司，2008年监理主营业务收入14000余万元，在全国监理行业中排名第19位，北京市排名第3位，中石油排名第1位。该公司承担四川石化65万吨/年对二甲苯装置施工阶段的监理任务。5.装置、工程状况四川石化炼油区火炬共有高压、低压放空气管网和一条酸性气体放空管线，事故相关的高压管网的背压为0.4MPa(G),管径为DN1300，整个管网至火炬头体积约为4500m3；低压管网的背压为0.IMPa(G),管径为DN1700，整个管网至火炬头体积约为6500m3。按照四川石化规定，生产一部负责由芳烃联合装置E管廊炼油火炬界区阀及相关管线的
7、气密性试验。事发地点的生产三部芳烃联合装置E管廊界区三层平台距地面13.2米，火炬高压、低压放空气管线并排由其下方的二层平台(距离地面8.35米)上南北向穿过。二、事故经过2013年1月15日，四川石化生产运行处牵头组织召开了火炬系统气密协调会，决定自1月27日高低压火炬系统进行气密试验检查。2013年1月28日，按照高/低压火炬系统气密检查工作部署与气密检查方案，生产一部火炬回收系统操作员郑永箐与强雷，前往生产三部芳烃联合装置E管廊界区三层平台的界区阀处，做高/低压火炬线气密性检查，其中，郑永箐负责高压火炬线，强雷负责低压火炬线。10时30分，二人来到生产三部芳烃联合装置E管廊区，该气密性检
8、查前需打开高/低压火炬线界区阀门。强雷拿喷壶先上到三层平台，蹲下放下喷壶，手臂伸出护栏外手动进行低压火炬线界区阀门打开操作。随后，郑永箐上到三层平台，蹲在高压火炬线界区阀旁边的护栏旁，使用F扳手进行高压火炬线界区阀门打开操作。此时，强雷已将低压火炬线界区阀门打开，起身将喷壶放在三层平台东面直梯口旁，转过身欲下直梯到二层平台对低压火炬界区阀进行气密性检查，见郑永箐已从三层平台上坠落到高、低压火炬管道之间缝隙并从缝隙坠落。强雷立即从三层平台下到地面，看见郑永箐侧卧在地面，打通班长范金吉电话，召集人员前来抢救，并迅速拨打120急救电话。10时40分，救护车抵达事故现场，将郑永箐送至彭州市人民医院。经
9、检查，郑永箐伤势严重，腹膜下迷漫性出血，深度持续昏迷。在彭州人民医院对郑永箐进行抢救的同时，公司立即聘请四川省、成都市的医疗权威专家到彭州人民医院组织全力抢救。2013年1月29日9时12分，郑永箐经抢救无效死亡。事故发生后公司立即上报事故，召开事故现场会，成立事故调查组对事故展开调查，并配合当地安全监督部门进行事故调查，全力做好死者家属的善后工作。死者基本情况：郑永箐，男，1988年1月30日出生，籍贯甘肃，2010年7月参加工作，兰州石化学院炼油专业毕业，身份证号为622101198801300739。三、事故原因分析（一）直接原因操作员在平台上用F型扳手开阀过程中，F型扳手推阀门时滑落，
10、操作员因身体惯性冲压护栏，护栏未起到保护作用，冲出护栏，从高处坠落。（二）间接原因1阀门的位置与操作平台在设计上不匹配，不方便操作人员在平台上开/关阀门，操作平台没起到应有的工作平台作用（石油化工企业职业安全卫生设计规范H3047-93的第2.5.1条款规定：操作人员进行操作、维护、调节、检查的工作位置距坠落基准面高差超过2m，且有坠落危险的场所，应配置供站立的平台和防坠落的栏杆、安全盖板、防护板等。）2操作平台防护栏施工不完整，防护栏（中间护带）虚搭,不能起到安全防护作用。（固定式钢梯及平台安全要求第3部分：工业防护栏杆及钢平台GB4053.3-2009的第4.5.1条款规定：防护栏杆及钢平
11、台应采用焊接连接，焊接要求应符合GB50205的规定。当不便焊接时，可用螺栓连接，但应保证设计的结构强度。安装后的防护栏杆及钢平台不应有歪斜、扭曲、变形及其他缺陷。）3工程监理人员未及时发现防护栏存在的重大安全隐患。4郑永箐风险识别能力不足，在靠近不完整防护栏边缘作业时未采取有效防坠落保护措施，冒险作业。（三）管理原因1设计上未考虑现场阀门操作平台的设置，没有给操作人员提供安全可靠的作业环境，在交底和审查阶段，公司未及时发现平台位置的设置对阀门的操作存在重大安全隐患。2四川石化公司在“三查四定”过程中发现了E管廊高低压火炬阀未设置操作平台后向设计单位提出，但设计单位坚持原设计未予整改。3工程监
12、理人员监督检查不到位，未对平台、护栏部分拆除施工后的复位进行现场检查确认，未及时发现护栏虚搭的重大安全隐患。4四川石化公司在施工监管和验收中工作不细致，检查有疏漏。5四川石化公司在执行“三查四定”工作中不细致，不彻底，未及时发现施工单位遗留的防护栏虚搭的重大安全隐患。6操作人员风险意识不强，对危险的辨识能力不足，实际操作能力培训不够，四川石化公司的日常管理要求不严格。四、事故责任认定与责任追究根据中国石油天然气集团公司生产安全事故管理办法、中国石油天然气集团公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分规定和四川石化公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分实施细则的规定，对事故责任单位与责任人进
13、行责任追究。郑永箐，生产一部三班员工，在平台上用F扳手开阀操作过程中，风险意识不强，未采取有效防护措施，冒险作业，是本次事故的直接责任人，因本人在事故中死亡，免于追究。范金吉，生产一部三班副班长，为火炬系统气密作业负责人在安排和布置该项工作过程中，没有进行作业风险评估、作业交底和过程监管，对其直接管理职责履行不到位，对事故的发生负主要责任，给予降级处分。范江涛，生产一部三班班长，对班组成员的日常安全教育和管理不到位，未有效开展安全监督和安全风险评估工作，对事故的发生负主要责任。给予警告处分。黄野，生产一部工艺工程师，为火炬系统气密工作负责人，在安排和布置气密工作过程中，履行管理职责不到位，未有
14、效开展安全监督和安全风险评估工作，对事故的发生负主要责任，给予记大过处分。高卫亭，生产一部主管安全生产的副部长，对直接主管的安全生产工作履职不力，健全、落实本单位安全生产责任制、规章制度及操作规程不到位，督促、检查本单位安全生产工作不细致对事故的发生负主要领导责任，给予记大过处分。姜景杰，生产一部部长，为单位安全生产第一责任人，对安全生产工作履职不力，对安全教育、管理和安全生产工作责任制落实不到位，对事故的发生负主要领导责任，给予记过处分。边福胜，生产三部公用工程组组长，为芳烃装置E管廊区属地负责人，对施工单位遗留的防护栏安全隐患未及时发现，在“三查四定”工作中未能发现三层操作平台护栏未封的问
15、题，对事故的发生负主要责任，给予记大过处分。史永利，生产三部工艺工程师，为芳烃装置E管廊区管理负责人，对施工单位遗留的防护栏安全隐患未及时发现，在“三查四定”工作中未能发现三层操作平台护栏未封的问题，对事故的发生负主要责任，给予记过处分。赵智武，生产三部主管安全生产的副部长，对施工单位遗留的防护栏安全隐患未及时发现，对“三查四定”工作组织不力，未能发现三层操作平台护栏未封的问题，对事故的发生负重要领导责任，给予警告处分。安宏利，生产三部部长，为单位安全生产的第一责任人，对安全生产工作履职不力，组织检查本单位安全生产工作不细致，对施工单位遗留的防护栏安全隐患及三层操作平台护栏未封问题没有及时发现
16、，对事故的发生负重要领导责任，给予警告处分中国石化工程建设有限公司为芳烃联合装置E管廊高/低压火炬线界区阀及平台的设计单位，设计管理不到位，对操作平台与高低压火炬线界区阀不匹配没有整改，对事故的发生负设计管理责任。中国石油天然气第七建设公司，为芳烃联合装置E管廊高/低压火炬线界区阀及平台的施工单位，施工管理不到位，对操作平台护栏不完善、护栏虚搭等安全隐患没有及时处理，对事故的发生负直接管理责任。北京兴油工程项目管理有限公司为芳烃联合装置E管廊高/低压火炬线界区阀及平台的监理单位，施工监管不到位，对操作平台安全隐患没有发现，对事故的发生负监管责任。对于设计单位，施工单位和监理单位将按照彭州市事故调查组提出的处理意见进行处理。五、纠正预防措施1. 责令中国石化工程建设有限公司（SEI）立即按
