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1、年度：科室：医务科编号:计划/(Plan)1.监测目标完善出入院服务流程2.预期目标职能部门定期或不定期的对服务流程进行检查与评估，对存在问题有整 改措施。3.监测结果 问题叙述监测结果：近来急诊留观室以及病区病床满员问题，无法保证春节期间 医疗安全。问题叙述：1.医务科、质管科、护理部等职能科定期或不定期检查中发现 近来院内患者急增，导致病区病床满员，尤其是内科已经出现床位运转 不良情况。上述原因导致急诊留观室、抢救室满员，危重症病人无法及 时收治，存在安全隐患问题。2.春节期间上述问题将更为严峻。4.原因分析1. 近期，随国家医保、农保政策的出台，群众看病次数与频率增加，导致 病人数急增。
2、2. 平阳县卫生资源缺乏是主要原因。3. 院部对存在的相关问题还不够重视。5.整改计划1. 县政府将为我院新院建设选址，计划年底开工建设。2. 针对存在问题，商定对策予以执行。急诊室走廊加床2张，急诊需住院病人分流问题。负责人：制定日期：完成日期：实施(Do)1. 县政府将为我院新院建设选址，计划年底开工建设，我院成立基建办，蔡萌芽副院长主持， 专职抓新院建设。2. 医务碰头会，商定针对存在问题的对策：急诊室走廊加床2张，急诊需住院病人分流问题具 体见会议记录附后）并提交医务会议讨论。3. 医务会议对医务科相关通知进行讨论、拟定，并执行（具体见附后的会议记录及相关通知）检查(Che1.春节前后
3、，医务科、护理部多次对相关科室进行定期与不定期检查中发现，设备科、总务 科已按“通知”要求设置氧气、电源和床位，各科也能按“通知”要求进行。20春节期间，对危重症病人的收治已较以前有很大改善，但仍存在收治难的问题。ls kz- Ji TT1. 将“通知”涉及到的加床及急诊危重病人分流措施，应用到日常。2. 按“通知”要求急诊科已加床2张。根据医务科实地调查情况还可再加床，并给予相应待 ion）遇，以更好解决留观床满员问题。3. 急诊留观床满员与内科床位紧张问题仍是我院目前存在的问题，需下一轮PDCA改进。年度：科室：医务科院办编号:计划/(Plan)1.监测目标完善出入院服务流程2.预期目标职
4、能部门定期或不定期的对服务流程进行检查与评估、对存在的问题有 整改措施3.监测结果 问题叙述监测结果：经上一轮PDCA，我院住院难问题仍十分突出问题叙述：1.经上一轮PDCA，将急诊与内科病区加床日常化，仍不能很 好解决住院难问题，尤其是急危重症患者收治问题2. 许多急诊患者滞留急诊至，医生工作易疲劳，易导致医疗安全隐患问 题。3. 医务科、护理部及院领导下科室，发现急诊科许多患者到急诊后没有 床位躺，后续治疗无法开展，导致滞留混乱局面扩大。4.原因分析1. 病人数大量增加，我院的医疗资源无法满足。2. 病区患者出入院周转不顺，尤其内科病区。3. 急诊科患者分流不利，留观床过少、收治入院不顺畅
5、。5.整改计划1. 医务科将情况汇报院长，院长计划扩展院区，尝试与长庚医院合作。2. 医务科建议院领导，计划在内科三病区走廊加床多张。3. 计划在急诊室走廊除年初加床2张外，再加4张，共加留观床6张。4. 加强转运车队与救护员队伍建设，提高转院患者的医疗安全。负责人：制定日期：完成日期：实施(Do)1. 医务科将住院难情况向院领导汇报，院领导班子决定与长庚医院进行尝试性合作谈判，并在 职能科主任与周会临床科主任、护士长两个层面进行民主投票决定。（见附后会议记录）2. 医务科针对存在问题，提出“关于建议内科系统增加床位的报告（附后），院班子讨论后作 了任务分解（具体见职能科主任会议记录附后）3.
6、 在急诊走廊再加4床留观床，共有留观床6床4. 加强转运车队与救护员队伍建设，检修车辆，提高转院途中患者的安全。检 查(Che1. 院领导多次与长庚医院方面接触，终因条件不适使该计划搁浅。2. 内科系统走廊加床计划，因病区护理人员缺乏及住院患者的医疗安全问题而执行不利。 co医务科、护理部检查发现急诊加床措施到位效果良好。4.据总值班领导反应，转运车队驾驶员与救护员出车及时，未见无故不出车、迟出车现象处 理 (Act1. 内科病区加床计划暂停，等待条件成熟再予以PDCA改进。2. 急诊加床措施到位，予以常态化，并定期监管、保证医疗安全。ion）转院作为减轻医疗压力和安全医疗的方式，规范转院制度
7、，编入规章制度集-医疗分册。年度：科室：医务科院办编号:计划/(Plan)1.监测目标完善出入院服务流程2.预期目标职能部门定期或不定期地对服务流程进行检查与评估，对存在的问题有 整改措施3.监测结果 问题叙述监测结果：住院难问题仍然突出，服务流程与等级要求有差距问题叙述：1.年前后急诊室病人急骤增加，而内科病房无空床位，存在收 治不及时现象，导致急诊病人长时间滞留。2.急诊室内经常出现病人暴满，连推车上都躺满病人，严重影响急诊抢救。 该现象不仅体现在急诊室向医务科反应，也在总值班记录中体现。4.原因分析1. 上一轮PDCA，虽在急诊与病区内增设床位，但与我县病人数量需求对 比仍有很大差距。2
8、. 病区收治病人秩序不良，导致部分急危重症病人不能及时收治。3. 急诊室抢救床位与留观床位仍不够。5.整改计划1. 医务科召开四季度安全医疗会议，就医院床位运转情况进行专题讨论。2. 制定入院制度，采取预约住院制，并体现急诊病人收治优先、ICU转出 优先。3. 将安全医疗会议纪要提交院领导讨论、协调，并执行相关措施。负责人：制定日期：完成日期：实施(Do)1. 召开四季度安全医疗会议，讨论医院床位运转问题、并形成决议交院领导。2. 院领导针对急诊病人收治情况与“安全医疗会议议案”，于2月召开专题会议，协调住院难 与急诊留观问题。决定在内科增加床位急诊留观室加盖简要房，扩充急诊用房与留观区 成立
9、EICU将ICU扩展床位，根据等级要求扩展为13张3. 医务科、护理部制定入院制度。增加预约住院制，并制作预约“住院登记本”下发执行。检 查(Che1.经院领导协调，内科病区内有两个大病房各加1张病床，走廊加3张，共5张，执行部分 决议。该情况在医务科检查中发现，也在院领导视察病区发现，理由为护理人员过少。20急诊简易房开工兴建，于4月初完成，为急诊室多出2个抢救用房与6张留观床空间。部 分缓解急诊留观问题，但患者滞留急诊问题仍严重。3.预约住院制在许多科室能较好执行。内科因病人数过多，能执行“预约住院制”但不严谨。处理(Act1. 内科病区床位固定化，并将调整后的床位数写入相关文件（见平医2
10、01112号）2. 设置EICU配置相关设备，扩充急诊用房，并增加急诊护理人员，加强医务人员素质培训。 ion）入院制度规范化，编入规章制度集-医疗分册。4.我县卫生资源缺乏，我院住院难问题经几轮PDCA虽部分缓解，但仍突出，还需针对问题 进行下一轮PDCA改进。新院的建成将是缓解相关问题的最好办法。年度：科室：医务科、护理部编号:计划/(Plan)1.监测目标改进内科住院流程2.预期目标改进内科住院流程，加强急诊病人收治和ICU转出。3.监测结果 问题叙述监测结果：内科住院难问题突出，住院流程执行不畅。问题叙述：1.医务科、投诉科及总值班在上一轮PDCA改进后，仍接到 较多住院难投诉，主要集
11、中在内科系统。2. 急诊科反应，危重病人滞留急诊抢救室时间过长，1-3月急诊科72 小时留院率11%.3. ICU转内科病人的转出率自4月以来徘徊在10%-26%之间，平均转出 时间3天。4.原因分析1.内科床位过少，内科病区数只有3个，不能满足需求，尤其内二科床 位缺口较大。2.医院等级不够，总床位不足，不能满足敖江流域一百多 万人口医疗需求。3.入院制度执行不良，监查力度不足，各种社会因素 致使医师干扰护士安排床位情况过多。（具体见附后鱼骨图）5.整改计划2011年4月12日和16日，相关会议决定：1. 改进内科住院流程，将内科护士站收治病人方式改为住院处统一安排。2. 分层次顺序收治病人
12、，加强急诊危重病人收治和ICU转出。负责人：制定日期：完成日期：实施(Do)1. 成立改进小组，仇建成业务副院长任组长。（具体见改进内科住院流程PPT）2. 三次利用头脑风暴法改进内科住院流程。（会议记录附后）3. 副院长带队检查各科住院服务流程执行情况。（检查记录附后）4. 周会布置改进后的内科住院流程自5月3日开始执行，仇建成副院长为中层培训，下发材料， 由科主任次日组长科内培训。检 查(Che1. 5月3日执行第一天，检查住院处、急诊科、ICU及内科各病区，发现 些具体问题并予以 及时分析整改。（检查记录附后）2）6月4日收集住院处“内科住院预约分析表”、“ICU转内科转出率”和急诊“72小时留院率” 相关材料（具体材料附后）分析：该内科住院流程，有效剔除大部分认为干扰，有限地加强 急诊危重病人收治和ICU转出率。从急诊收治病人数明显增加，等待预约时间缩短。ICU转 内科平均时间缩短。而平诊病人入院更为困难，投诉率增高。床位过少这一根本问题未解决， 无法有效改善住院难问题。处理(Act1. 我院创三乙等级和新院建设是解决住院难的主要措施，均已在进行。2. 下一轮PDCA改进计划安排：近期三乙医院等级若能成功创建，将有效增加床位数。届时0院部增加内科病区，先将内二科分成两个病区，有条件甚至将神经内科独立出来。3. 以上措施若能实现，将有效解决我院住院难问题。
