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1、截肢后的康复2009-1222 16：15:17（已经被浏览531次）一概述1。概念截肢是指当疾病或损伤造成肢体失去生命状态时，为了考虑全身的健康状况，由 医务人员施行截去该病变肢体的手术。但由于突然失去部分肢体，造成了终生残 疾，往往给病人的心理、生理和社会适应各个方面都带来不良影响。据1987年 抽样调查，我国有757万肢体残疾患者。因此对其进行及时康复训练，安装假肢， 不仅关系到患者本人的生活质量,还具有相当的社会效益。2。原因截肢的主要原因有损伤（包括物理和化学损伤）；感染和炎症（如气性坏疽）3. 现代康复的观点认为: 截肢手术后所留残端是圆柱形的而不是圆锥形的，大腿假肢的承重点在坐骨
2、结节； 术后立即安装术后即装假肢（immedia te pos tsurgical pros thesis）; 接受腔由传统的开放式改为全面接触重点承重式。采用从残肢上精确制取的石膏模型，用真空成型的方法制作树脂胶合材料的接受腔。假肢是为补偿肢体 缺损而制造的人工肢体。它可代偿已失肢体的部分功能，恢复一定的生活自理和 工作能力。下肢假肢可以代偿站立、行走功能;上肢主要只能代偿人手的两三种 基本功能.上肢假肢分类 机械假手：具有手的外观，完成抓握钩等基本动作（自身关节运动力源） 外部动力手:有电动手，气动手；工具手;装饰手。下肢假肢分类踝部假肢:半足，赛姆假肢小腿假肢（膝关节下8cm踝上7cm）
3、传统型 髌韧带承重型（PTB,PTES等）全接触式PTK式大腿假肢（坐骨结节下10cm膝上5cm）传统型（接受腔为圆锥形，有绞索）骨骼式（内装有支撑件和人工关节，吸着式全接触形）二康复评定1截肢的适应症状虽然截肢是为了解除病人病痛,挽救生命,截肢后如能安装一副满意的假肢， 则可不同程度地修复该肢体的功能，但应严格掌握截肢的适应证，慎重决定。如 有的骨肿瘤病人所出现的症状似炎症表现，有的炎症表现酷似恶性肿瘤，须严格 鉴别诊断决定是否截肢.再如下肢血管供血不良并伴有剧烈疼痛者,非手术治疗 无效且逐渐恶化者，在必须截肢的情况下截肢早比截肢晚好，老年人也是一样。2安装假肢的功能评定安装假肢后对其功能进
4、行全面的评定,从中发现异常现以利于指导病人训练 和对假肢的改进，根据其不同的假肢评定范围不同。（1）上肢假肢:主要观察其穿戴后活动控制能力和有无不适应问题存在.如前 臂假肢，要求控制系统的效率在70%以上,屈肘90.时机械手能完全张开和闭合， 在向接收曲表面加压时前臂无不适和疼痛，穿戴和不穿戴时肘关节的屈曲度数相 等，其旋转角度左到不穿戴时的12。（2）下肢假肢：评定其安装假肢后有无不适、承重点是否正确、活塞运动是 否正常受站立和行走的姿势是评定下肢假胶合理与否的主要内容三康复治疗（一）截肢术前的康复治疗1心理调整 截肢患者常见的心理障碍是沮丧、后悔与痛苦，甚至产生轻生。医务工作者应通过各种方
5、式帮助患者面对现实，积极配合医护人员进行康复训 练,安装假肢，才能最大限度地恢复功能，重返社会。2截肢前的训练（1）下肢截肢者,要进行健足站立平衡，持拐训练，如双上肢持拐所需的肌 力训练和持拐步态练习，以便为术后早日康复打好基础.(2) 上肢截肢者，若截肢为利手，需进行利手改变到对侧的“利手交换训 练”；患侧要进行对保留部分关节的活动范围和肌力训练。3使患者了解截肢训练的目的和内容(1) 保持健壮体质的训练，以便能更好地发挥健肢及残肢的功能。(2) 增强残肢肌力和保持正常关节活动度的训练,以防残肢肌肉萎缩.(3) 下肢截肢的负重和站立平衡训练和上肢截肢者的日常生产活动(ADL)训 练。(4)
6、下肢截肢者的步行和步态训练，上肢截肢者手的精细动作和速度训练(二) 截肢术后的康复治疗1。截肢术后的处理(1) 避免残肢肿胀。软绷带包扎的优点是患者舒适,便于观察伤口,不易导致 肢体循环障碍。硬绷带包扎能更好地控制截肢术后残端的肿胀，残端成熟定型后 相对软绷带包扎约23星期，但不便于观察患肢的血运。拆除残肢伤口缝线后, 可采用间歇性气压循环仪治疗。(2) 保持合理的残肢体位.为了预防残肢畸形，静止状态时膝下截肢的膝关 节应保持伸直位；膝上截肢的髋关节应保持伸直位，且不要外展，以防髋关节屈 曲外展畸形,肘下截肢的肘关节应保持在 45屈曲位。2. 截肢术后的运动(1) 膝上截肢术后：呼吸练习;残肢
7、的被动运动，以髋内收为主；俯卧 位练习和髋关节主动伸展运动，防止屈曲挛缩：躯干和健肢的肌力训练；残 肢肌肉渐进抗阻性练习。所有运动不能过分，以免伤口裂开。(2) 膝下截肢术后：以股四头肌肌力训练和预防膝关节屈曲挛缩为主，其它 原则同上(3) 双膝上或膝下截肢术后：除上述原则外，加强双上肢的功能训练，为 持拐作准备;注意双侧臀中小肌训练和跪位行走平衡功能训练(膝下截肢)。3。安装临时假肢后训练尽早使用临时假肢的优点:减轻残肢肿胀；加速残肢定型；早期下地训练站 立，减少因长期卧床的并发症，预防关节挛缩畸形.早期站立练习有利于增强患者 对生活的信心：可选择假肢装配的最佳方案，以确保正式假肢的装配质量
8、。(1) 穿戴方法的训练。(2) 站立平衡训练：包括双下肢站立、健肢单腿站立和假肢单腿站立平衡练 习，逐渐增加站立时间。(3) 迈步训练:双杠内进行，先练习假肢迈步，过渡到假肢侧站立健侧迈步: 逐渐增大步幅；由双手扶双杠，过渡到单手扶杠、持拐支撑和徒手迈步练习。(4) 步行训练:在迈步训练的基础上，开始用双拐步行，过渡到单拐、手杖 和徒手步行练习.注意分析和纠正步态。(5) 进一步训练：进行转弯、上下阶梯和越过障碍物练习，以及倒地后站起及搬运重物训练。佩戴临时假肢后，每日应坚持 56 小时的各种练习。直到患者全身情况允 许，残肢成熟定型(残端肿胀己消失、局部萎缩达到了一定程度，连续观察2周 的
9、时间残端无变化)前述康复训练基本完成，能自己会穿脱，不借助拐杖可以较 安全行走。4。安装正式假肢后训练(1)初期的训练：站立平衡、迈步训练;横跨步、后退训练:上下斜坡，上下 阶梯训练；跨越障碍物训练:倒地后站起训练。(2)各种异常步态的矫正。(3) 几种特殊的训练：石子路、砂地、泥泞地面的步行训练；灵活性训练和 对突然意外情况的快速反应能力的练习。(三) 中医康复主要疗法1 情志疗法：使患者“形苦志乐”,调整心境保持最佳状态.为减轻 痛苦,可以配合传统娱乐疗法，如音乐、文体活动等，以舒畅情志.2 传统体育和导引疗法3 推拿、针灸疗法：根据不同情况辨证施针和推拿,可以起到活血通 络、强筋壮骨的作
10、用。4 传统物理康复疗法:可根据需要选择热疗、冷疗、泥疗、蜡疗、磁 疗等。5 中药疗法：可分内服、外服两种，重在舒筋通络、消肿止痛。四 截肢并发症的处理1幻肢痛 一部分病人截肢后有残端钳夹样、烧灼样或刺割样疼痛感觉，称 为幻皮痛，其原因尚不很清楚，多在数周内自行消退，但幻肢痛持续存在或逐渐 加重者必须 2D 以处理.目前综合治疗是发展的趋势，首先注意纠正病人的心理状 况，消除其紧张、焦虑心理，可适当给予镇静剂;其次用各种物理疗法（如音频 电疗、低频电疗、磁疗等）、封闭治疗，有人主张用经皮神经刺激疗法（TENS） 将电极放置于对侧肢体相当于幻肢疼痛的部位，于疼痛发作时治疗可获得良好效 果，残端的
11、功能训练也是必要的治疗方法。此外，不安装假肢的截肢者幻肢痛常 较严重,因此，及时安装假肢也是防治幻肢痛的方法之一.2残端痛 残端痛是因炎症、瘢痕粘连、神经瘤、神经粘连、骨端骨刺形成 及局部缺血而引起，它不仅影响假肢的安装和使用，而且给病人带来很大痛苦， 手术前后应积极进行预防,如已发生应尽早针对不同原因给予治疗.因炎症所致 者给以抗炎治疗；目神经瘤所致者可采用苯酚局部注射或切除;因短痕粘连所致者应用音频电 疗以消炎镇痛、软化瘫痪、松解粘连;因神经粘连所致者给予音频治疗或神经松 解术；残端缺血伴慢性炎症者给予磁疗效果明显。3。关节挛缩 残肢关节挛缩畸形是因截肢后肌力不平衡、术后患肢长期放置 在不
12、正确的体位、护理不当和没有进行早期康复功能锻炼造成的，一旦发生,就 会影响装配假肢。如发生膝关节屈曲挛缩畸形，应及时作膝关节的被动伸直训练， 并可以用砂袋 5-10kg 压在膝关节上面,每日 3 次进行锻炼，每次 30-60 分钟。如 屈曲挛缩畸形发生在髋关节,应使用被动牵引法，方法是病人仰卧，息肢悬于床 尾外，用 5 一 10kg 的砂袋圭在残肢大腿的中部，每日3 次，每次30 分钟。也可 用砂袋压迫法，病人仰卧位用砂袋压在臀部。如治疗无效者可考虑手术软组织松 解或截骨术。另外残肢端肿胀，瘢痕形成,粘连，坏死和感染等在截肢后也常有发生，应 尽可能顷防，如已发生分别给以合理的治疗,这些情况物理治疗效果较好，如石 蜡疗法、音频起疗、红外线疗法、直流电5一 10碘化钾、10氯化钠药物离 子阴极导入等.五 截肢后的注意事项:1保持适当的体重。2防止残肢肌肉萎缩.3 避免残肢肿胀或脂肪沉积 不穿戴假肢时，残肢合理运用弹力绷带，夜 间也不能除去。4残肢皮肤护理 每日清洁残肢、接受腔、袜套和弹力绷带。5早期不宜长时间乘坐轮椅。避免发生髋关节屈曲外展畸形
