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1、住院病历姓名：张 出生地:高县性别:女 常住地址:庆符年龄:2 单位:无 民族:汉 入院时间:2月2号婚况：已 病史采集时间：2月5号职业：务农 病史陈述者:患者身份证号:未带 联系电话：无发病节气:清明前 可靠限度：基本可靠主诉:双膝关节、腰背部疼痛1年余,加重1月现病史：患者于年前无明显诱因浮现浮现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵,每天持续约小时,活动后有所缓和，但无皮疹、寒战,无口腔溃疡，未引起患者及家属注重，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊本地医院予以中药等对症治疗（具体不详)，症状稍有缓和，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉
2、后上述症状加重伴双下肢麻木,以晨起明显，口服药物后缓和不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性变化收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好,大小便正常，舌质淡，苔薄白,脉弦数。既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月;体检妇科彩超示:宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示:（宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 IN-级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，避免接种史不详。婚育史:适龄结婚,配偶及子女均健康。过敏史：无药物及食物过敏史。家族史：家族中无遗传疾病史。体格检查:36.5，8次/分，
3、R16次分,BP14/80mHg,74kg整体状况:望神:神志清晰，精神疲倦,表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态:体位正常,姿势自然，步态正常。声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态:体位正常，姿势自然,步态正常。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。气味：无特殊气味。气味：无特殊气味。皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下未淋巴结。 头面部: 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛
4、，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血，巩膜无黄染,角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反映敏捷。 耳:耳廓正常无畸形，外耳道畅通,无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔:口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，腭垂居中。颈部: 形：对称，无异常肿块。态:无抵御强直、压痛，活动无受限。 气管:位置居中。甲状腺:无肿大或结节。 颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸廓：
5、外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。 乳房:大小正常，无红肿压痛。肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心:心尖搏动位于第4、肋间左锁骨中线内05cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管： 动脉:桡动脉旳频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周边血管：无
6、毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动,uroziez氏征(）。 腹部： 视诊:腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊:鼓音，无移动性浊音和包块。 听诊：肠鸣音正常,无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及,胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。 肾脏：双肾无叩击痛,无腰酸痛。膀胱:未触及,输尿管无压痛点。二阴及排泄物: 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。 脊柱四肢: 脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧
7、张、压痛。 四肢:肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽,形状正常。神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常旳动作,共剂运动及步态正常。 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射:二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射：offman （-）, Babinsk (), Gdo (-), hddock (-）,Kerg（)。 专科检查:彩超显示宫颈囊肿实验室检查:宫颈刮片病检显示：
8、(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 IN-I级。腰椎R示:腰椎退行性变化；L-5、L-S1椎间盘病变3左右膝关节退行性骨关节病。中医辨病辨证根据：患者全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月。故辩为痹证,多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞,气血痹阻不通,故见肢体有关疼痛，痛势较重,痛有定处;遇寒则血愈凝涩,故痛增甚;得热则寒散,气血运营较为流畅,故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节,则关节曲伸不利,寒为阴邪,故局部皮肤不红,触之不热；舌质淡,苔薄白,舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。西医诊断根据：1.患者中老年女性,类风湿关节炎病史年；2.双手腕,25掌指关节、近端指间关节及双膝关节
9、对称性肿痛;3.患者多关节晨僵不小于1小时。4.胃镜：慢性萎缩性胃炎；妇科彩超示：宫颈囊肿，宫颈刮片病检示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。5.腰椎R示：1.腰椎退行性变化；2L4-5、51椎间盘病变.左右膝关节退行性骨关节病。入院诊断：中医诊断：痹证（风寒湿痹痛痹）西医诊断：类风湿性关节炎(初期）2.腰椎退行性变化.骨关节病4慢性萎缩性胃炎 慢性宫颈炎 见习医师：彭犹皓 经治医师:初次病程记录2月25号1时张女 52岁 高县庆符镇X村因全身多关节及腰背部疼痛年余，加重1月,门诊以类风湿性关节炎收治入院。患者于1年前无明显诱因浮现浮现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、
10、腰背部疼痛,伴晨僵,每天持续约1小时，活动后有所缓和,但无皮疹、寒战，无口腔溃疡,未引起患者及家属注重,未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊本地医院予以中药等对症治疗(具体不详），症状稍有缓和,之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显,口服药物后缓和不明显,严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性变化收住。病例特点；T6.5，P80次/分，次/分,BP14080mmHg，发育正常,营养中档，神志清晰，步入病室，查体合伙，应答切题。全身皮肤粘膜未见黄染，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布正常
11、。全身浅表淋巴结未触及肿大,眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染,角膜透明，双侧瞳孔大小正常,等大等圆,对光反射敏捷，调节反射存在。耳廓无畸形,外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形,无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲,鼻粘膜正常,无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀,颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭。齿龈无红肿溢脓，无铅线,舌体大小正常、居中、咽部无充血,扁桃体无肿大,无浓性分泌物。两侧腮腺不肿大,无压痛。颈软，两侧对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺未触及,未闻及血管杂音。两侧胸廓对称,运动规则，两肺呼吸活动均称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音,两肺下界在锁骨中线第6肋间
12、,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间,肺下缘动度3c，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内c,搏动范畴直径约1.5cm,心尖部无无震颤、摩擦感,抬举样搏动。叩诊心界不大，心率：8次/分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，两侧对称,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波，腹软,上腹轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，未触及包块。叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音次分,无血管杂音。无肛裂、痔疮，直肠指诊未查及异常。全身未见凹陷性水肿。脊柱无侧弯,各棘突无压痛，双手腕、2-5掌指关节可
13、见明显肿胀及压痛，未见明显畸形,双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛（)未见明显畸形,其他各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。肛门及外生殖器未查。诊断根据:中医辨病辨证：患者全身多关节及腰背部疼痛1年余,加重1月。故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通，故见肢体有关疼痛，痛势较重,痛有定处;遇寒则血愈凝涩，故痛增甚;得热则寒散，气血运营较为流畅,故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节，则关节曲伸不利,寒为阴邪,故局部皮肤不红，触之不热;舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。西医诊断根据：1.患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年;2.双手腕,2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛;患者多关节晨僵不小于1小时。4慢性萎缩性胃炎;彩超示：宫颈囊肿，宫颈刮片病检示：(宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 IN-I级。5.C示：1.腰椎退行性变化;.L4-5、L5-1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。 初步诊断中医诊断：痹证（风寒湿痹-痛痹 证型诊断:类风湿性关节炎(初期) 西医诊断: 1.腰椎退行性变化2.骨关节病.慢性萎缩性胃炎 4.慢性宫颈炎
