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1、单位（子单位）工程名称模板安装工程检验批质量验收记录表西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟0-20m段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录()监理建设单位验收记录主控项目12123模板支撑、立柱位置和垫板避免隔离剂沾污模板安装的一般要求用作模板地坪、胎膜质量模板起拱高度第4.2.1条第4.2.2条第4.2.3条第4.2.4条第4.2.5条符合要求/符合要求/符合要求符合要求预埋钢板中心线位置（m
2、m）3一般项目4预埋件、预留孔允许偏差预埋管、预留孔中心线位置（mm）中心线位置（mm）插筋外露长度（mm）中心线位置（mm）预埋螺栓外露长度（mm）中心线位置（mm）预留洞尺寸（mm）35+10,02+10,010+10,0符合要求轴线位置（mm）底模上表面标高（mm）5533442323235模板安装允许偏差截面内部尺寸（mm）层高垂直度（mm）基础柱、墙、梁不大于5m大于5m10+4,-56884620754823534221121相邻两板表面高低差（mm）表面平整度（mm）专业工长（施工员）施工单位检查评定结果2510011000114225342132施工班组长项目专业质量检查员：2
3、016年8月14日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：2018年8月14日单位（子单位）工程名称模板安装工程检验批质量验收记录表西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟20-40m段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录()监理建设单位验收记录主控项目12123模板支撑、立柱位置和垫板避免隔离剂沾污模板安装的一般要求用作模板地坪、胎膜质量模板起拱高度第4.2.1条第
4、4.2.2条第4.2.3条第4.2.4条第4.2.5条符合要求/符合要求/符合要求符合要求预埋钢板中心线位置（mm）3一般项目4预埋件、预留孔允许偏差预埋管、预留孔中心线位置（mm）中心线位置（mm）插筋外露长度（mm）中心线位置（mm）预埋螺栓外露长度（mm）中心线位置（mm）预留洞尺寸（mm）35+10,02+10,010+10,0符合要求轴线位置（mm）底模上表面标高（mm）5533442334425模板安装允许偏差截面内部尺寸（mm）层高垂直度（mm）基础柱、墙、梁不大于5m大于5m10+4,-56884620846223534223534相邻两板表面高低差（mm）表面平整度（mm）专
5、业工长（施工员）施工单位检查评定结果2510011100114225342252施工班组长项目专业质量检查员：2016年8月16日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：2016年8月16日单位（子单位）工程名称模板安装工程检验批质量验收记录表西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟40-60m段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录()监理建设单位验收记录主控项目12
6、123模板支撑、立柱位置和垫板避免隔离剂沾污模板安装的一般要求用作模板地坪、胎膜质量模板起拱高度第4.2.1条第4.2.2条第4.2.3条第4.2.4条第4.2.5条符合要求/符合要求/符合要求符合要求预埋钢板中心线位置（mm）3一般项目4预埋件、预留孔允许偏差预埋管、预留孔中心线位置（mm）中心线位置（mm）插筋外露长度（mm）中心线位置（mm）预埋螺栓外露长度（mm）中心线位置（mm）预留洞尺寸（mm）35+10,02+10,010+10,0符合要求轴线位置（mm）底模上表面标高（mm）5543242534425模板安装允许偏差截面内部尺寸（mm）层高垂直度（mm）基础柱、墙、梁不大于5m
7、大于5m10+4,-56874520846362533223532相邻两板表面高低差（mm）表面平整度（mm）专业工长（施工员）施工单位检查评定结果2510211101103224343243施工班组长项目专业质量检查员：2016年8月18日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：2016年8月18日单位（子单位）工程名称模板安装工程检验批质量验收记录表西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟60-80m段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质
8、量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录()监理建设单位验收记录主控项目12123模板支撑、立柱位置和垫板避免隔离剂沾污模板安装的一般要求用作模板地坪、胎膜质量模板起拱高度第4.2.1条第4.2.2条第4.2.3条第4.2.4条第4.2.5条符合要求/符合要求/符合要求符合要求预埋钢板中心线位置（mm）3一般项目4预埋件、预留孔允许偏差预埋管、预留孔中心线位置（mm）中心线位置（mm）插筋外露长度（mm）中心线位置（mm）预埋螺栓外露长度（mm）中心线位置（mm）预留洞尺寸（mm）35+10,02+10,010+10,0符合要求轴线位置（mm）底模上表面标高（mm）5533242543425模板安装允许偏差截面内部尺寸（mm）层高垂直度（mm）基础柱、墙、梁不大于5m大于5m10+4,-56864620246363533623535相邻两板表面高低差（mm）表面平整度（mm）专业工长（施工员）施工单位检查评定结果2520210102114234323244施工班组长项目专业质量检查员：2016年8月20日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：
