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1、医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案（ 2017年 1 月）医疗质量与安全是医院治理的核心。为切实加大内涵建设，提升医院法制化、规范化、科学化治理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。一、 实施依据：1、卫生部医院治理评判指南（ 2008 年版） 2、卫生部二级综合医院评判标准及实施细则（ 2012版）3、卫生部“三好一中意”服务要求。4、上级医政治理部门治理文件要求二、健全质量治理组织体系，满足质量治理与连续改进需要。1 .健全院科医疗治理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全治理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医
2、疗质量与医疗安全治理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部负责人的治理责任，加大质量操纵监管力度，扩大院质量操纵办公室职能，设置医院治理评判办公室及专家督导检查组，科室设质控员。2 .医疗质量治理职能部门组织实施医疗质量与安全治理，负责指导、 监督、考核、分析、评判医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有打算、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际成效。建立执行部门与监管部门交叉和谐治理机制。3 .健全医疗质量治理组织：医疗质量治理、医学伦理、药事治理与药物治疗、医院感染、病案治理、输血治理、护理质量治理、医学设备治理委员会等，定期研究医疗质量
3、安全治理咨询题，有活动记录，重视工作实效。三、加大全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提升全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度打算，定期进行，确保培训成效。四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训打算，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等差不多功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。五、严格执行医疗质量和医疗安全治理与连续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作
4、规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、操纵及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外损害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。六、加大重点部门及重点岗位的治理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、 ICU 病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理治理、病理科、医院感染操纵十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案治理等）的治理，制定可行的质控、监管打算和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加大整改，每月有检查、有监控记录。七、依法加大医疗技术治理，
5、遵守高危、敏锐技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级治理和监督评判治理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪治理与评判。八、充分学习、应用临床路径、单病种质量操纵标准、循证医学等现代医学理论、科学治理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并连续改进医疗质量。九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，持续改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提升工作效率，加大沟通随访，改善医患关系，爱护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。十、切实加大临床一线科
6、室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院医疗质量安全治理与连续改进实施方案 ，结合本科室工作实际，制定切实可行的医疗质量安全治理与连续改进打算 ，并在实施过程中持续完善。十一、要紧专业部门医疗质量安全治理与连续改进（一） 非手术科室（二） 手术科室（三） 门诊部（四） 急诊科（五） 重症医学科（六） 感染性疾病科（七） 检验科（八） 病理科（九） 医学影像科（十）药剂科（十一）输血（十二）医院感染（十三）质控办（十四）介入诊疗（十五）血液净化（十六）新生儿科（十七）护理（一）非手术科室医疗质量安全治理与连续改进方案检查标准 1：实行患者病情评估制度， 遵循诊疗规范制定诊疗打算，并进
7、行定期评估，按照患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度 ，由中级以上资质主管医师填写。一般患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗打算及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2：加大运行病历的监控与治理，落实核心制度和规范要求，提升医疗质量，保证治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情形进行检查监督，科室设兼职质
8、控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及有关人员，及时检查、评判、监督、保证运行病历质量及医疗质量，发觉咨询题及时整改、处理。检查标准 3：落实三级医师负责制，加大护理治理。考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度 ，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在有关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时刻，由质控办、医务科不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评判。检查标准 4：规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用
9、指导原则及我院制订的抗菌药物分级治理实施细则 ，规范科室抗菌药物的应用，由医务科及药剂科制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。检查标准 5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提升抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加大急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须 80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息 反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准 6：按手术诊疗治理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：各临床科室所开展有
10、创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面治理上符合手术治理水平，建立定期自查、考核、评判机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级治理、监督评判和档案治理制度。检查标准 7：开展重点病种质量监控治理。考核方法及改进措施措施：分不制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量操纵打算，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量操纵标准，规范医疗工作。要求质量操纵病种诊断与鉴不诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎（成人、儿童） 、脑梗死是必须实行单病
11、种质量监控的病种。（二）手术科室医疗质量安全治理与连续改进方案检查标准 1：实行患者病情评估制度， 遵循诊疗规范制定诊疗打算，并进行定期评估，按照患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度 ，由中级以上资质主管医师填写。一般患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术打算及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准 2：实行手术资格准入、分级治理制度，重大手术报告、审批制度。考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级治理制度，并对临床医师的手术实行分级治理，按手
12、术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情形，反馈、改进。检查标准 3:加大围手术期质量操纵，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观看及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者预备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或托付人。术后：观看及时、严密，早期发觉并发症并妥善处理。提升术前诊断与病理诊断相符率。考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量操纵的工作规范，
13、加大术前、术中、术后环节操纵力度，建立三、四级手术术前讨论、医患沟通（谈话） 、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，专门手术审批，重大手术备案制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。检查标准 4:麻醉工作程序规范，术前麻醉预备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观看。考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全治理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类治理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观看记录，提升麻醉安全性。检查标准 5:加大运行病历的监控与治理，落实核心制度和规范要求，提升医疗质量，保证治疗安全、
14、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情形进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及有关人员，及时检查、评判、监督、保证运行中病历质量及医疗质量，发觉咨询题及时整改、处理。检查标准 6:落实三级医师负责制，加大护理治理。考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度 ，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在有关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时刻，由质控
15、办、医务科不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。检查标准 7:规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原则及我院制 订的抗菌药物分级治理实施细则等有关文件，规范科室内抗菌素应用， 由医务科及药剂科制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进 的措施及记录。检查标准 8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提升抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加大急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须 80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准 9: 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的
