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1、淮南市中小学义务教育阶段体育艺术“2+1”项目考核登记表学校：淮南市田家庵区第十六小学姓名：级别：级 班级：班学籍号：时间：年月一、学生基本情况姓名性别出生年月照片级别班级父亲姓名特长工作单位电话母亲姓名特长工作单位电话二、小学1-2年级考核情况爱好擅长艺体项目体育 足球、跳绳、篮球、兵乓球、羽毛球、艺术体操、田径、游泳、围棋、航模、其它（ ）艺术声乐、钢琴、手风琴、电子琴、中国名族乐器、西洋管弦乐器、戏曲、曲艺、舞蹈、其它（ ）绘画（儿童画）素描、中国画、版画、水彩（水粉）画、漫画卡通、书法、摄影、民间美术类、其它（ ）教师评价意见体育教师一年级：指导教师二年级：指导教师音乐教师一年级：指导
2、教师二年级：指导教师美术教师一年级：指导教师二年级：指导教师班主任一年级：班主任二年级：班主任三、水平二考核情况（小学3-4年级）申请项目体育1.足球指导教师三年级四年级2.跳绳艺术1.声乐2.绘画学习训练及参加活动情况评价体育指导教师1三年级四年级体育指导教师2艺术指导教师1艺术指导教师2其它考核认定情况项目名称第一次考核第二次考核第三次考核等级时间等级时间等级时间体育1足球体育2跳绳艺术1声乐艺术2儿童画学校认定意见年 月 日备注三、水平三考核情况（小学5-6年级）申请项目体育1.足球指导教师五年级六年级2.跳绳艺术1.声乐2.绘画学习训练及参加活动情况评价体育指导教师1五年级六年级体育指导教师2艺术指导教师1艺术指导教师2其它考核认定情况项目名称第一次考核第二次考核第三次考核等级时间等级时间等级时间体育1足球体育2跳绳艺术1声乐艺术2儿童画学校认定意见年 月 日备注学生自我鉴定（学生在小学或初中毕业时填写）学生签名： 年 月 日 学校鉴定意见（章） 年 月 日 备注
