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1、细心整理护理学护理诊断常见护理诊断及措施护理诊断护理措施一、恐惊 相关因素： 1 环境变更。如病人从急诊科至监护室，或从手术室至监护室等。2 难受刺激。 3 疾病预后不明。4 伤、残及死亡的威逼。 5 无亲人陪伴。 1 细致视察病人心情，主动与病人亲切沟通，鼓舞病人说出恐惊的感觉，帮助病人找寻恐惊的缘由，并进展说明。 2保持环境静谧，削减外界不良刺激，如室内灯光松软，幸免噪音刺激。3 幸免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥当遮挡。 5 帮助病人找寻减轻恐惊的自我调整方法，如深呼吸、思想放松等。 6对极度恐惊、心情过激的病人赐予必要的陪伴，适当约束，充分冷静。7 每天适当支配探视
2、，使病人感受到亲人的关切。 二、睡眠型态紊乱 相关因素： 1 环境变更。2 难受。3 持续输液、监测。4 疾病引起的不适，如口干、腹胀等。 1 评估睡眠状态。 2 帮助病人找寻影响睡眠的缘由， 3 供应舒适的环境： 4 尽量减轻病人的不适： 削减病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进展。 5 供应促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。 晚上可适当应用冷静、催眠药物以促进睡眠。 三、组织灌注缺乏 相关因素： 1 与机体病变有关。 2 失血、失液。 3 运用脱水、利尿药物。 1、 取休克体位：头抬高20-30，下肢抬高15-20，以增加回心血量，同时做好保暖工作。2、 补充血容量：快速建立两
3、条及以上的静脉通路，补充的原那么是刚好、快速、足量，在连续监测血压、CVP、尿量等的根底上判定补液量。一般先晶后胶。3、 订正酸碱平衡失调，刚好监测血气变更，依据结果进展相应处理4、 视察病情变更：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变更。5、 用药护理：必要时可运用血管活性药物，应从低浓度、慢速度起先，并严密监测生命体征变更，严防药液外渗。6、 踊跃处理原发病。四、清理呼吸道无效 相关因素： 1 痰液粘稠。2 咳痰方式不对。3 病人体弱、咳嗽无力。4 气管插管或气管切开的刺激。5 意识障碍。 1、帮助患者变更体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法
4、，鼓舞咳嗽咳痰。2、早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。3、刚好去除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自行排出时，可进展吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰，甚至做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。4、 紧要呼吸功能不全时，可用呼吸机进展人工帮助呼吸5、 帮助做好痰造就和药物敏感试验，以指导用药。五、难受 相关因素： 1 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。2 组织缺血、缺氧。3 感染、炎症。4 肿瘤压迫。 1 细致视察难受时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。 2 帮助病人找寻难受缘由及诱因。 3 评估病人对难受的耐受力，必要时遵医嘱运用冷静、镇痛药物，以减轻难受，并留意视察药物的副
5、作用。 4给病人接受舒适的体位 赐予精神劝慰，协作心理疏导，分散留意力，减轻病人对难受的敏感性。 5遵医嘱刚好运用抗生素，以限制炎症，减轻难受。 六、体温过高 相关因素： 1 紧要感染。 2 坏死组织吸取。 3 体温调整中枢受损。 4 高温环境。 1、密切监测体温：每四小时监测一次体温，密切视察其变更。2、遵医嘱合理运用抗生素，预防限制感染。3、在做侵入性操作时严格执行无菌操作原那么，做好各种引流管护理。4、降温：对高热病人应予以物理降温，必要时遵医嘱运用药物降温或激素。5、留意调整室内温度，刚好更擦干汗液，做好病人皮肤护理，保持床单位清洁枯燥。七、有感染的紧急 相关因素： 1 与侵入性操作及
6、各种置管有关。2 引流不畅。 3 皮肤破损。 1、严格执行无菌技术操作2、按医嘱合理应用抗生素，刚好预防限制感染的发生3、幸免误吸：刚好去除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。4、按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管等。5、尽早适量的养分支持，增加机体抗拒力八、有皮肤完整性受损的紧急 相关因素： 1 局部皮肤长期受压、 受潮、摩擦。 2养分不良、消瘦 1 评估病人有无引起皮肤破损的紧急因素。 2 对醒悟病人讲解皮肤护理的重要性。 3长期卧床病人赐予气垫床及翻身垫应用，并帮助病人翻身，幸免局部皮肤长期受压。病人大便后用赐予肛周护理。 4 加强机体养分，促进组织修复，提高皮肤
7、抗拒力。 九潜在并发症出血 相关因素： 1 病人心情激烈。 2 病人机体应激。 3 凝血功能障碍。 1 评估引起出血的潜在因素。 2 向病人说明精神惊惶之危害性，并给病人以劝慰。 3 视察引流液及大便量颜色及性状，并精确记录，以发觉出血之先兆。 5 精确记录24小时出入水量。 6 出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克发生。 7 遵医嘱刚好运用止血药物。 8 关切劝慰出血病人，让其静谧，克制恐惊心理。 十、自理缺陷 相关因素 难受 虚弱 1、评估病人自理实力的因素，如难受、高热，并参照有关护理措施赐予相应处理。 2、评估病人自理障碍的程度，以制订帮助病人完成自我料理的准备。 3、帮助病人
8、做好生活护理，如刷牙、吃饭、大小便等，必要时用屏风遮挡，以免损伤病人自尊心而拒绝帮助。 4、将用物放在便于病人拿取的地方，如纸巾、眼镜、书等，并供应便于病人活动的用具，如拐杖，从而提高病人活动的平安性。 5、对因不能完全自理而心情急躁或悲观的病人，应做好其心理护理，说明自理障碍的短暂性。 十一、学问缺乏 1、评估病人学问缺乏的内容及程度，以因人施教。 2、主动与病人亲切沟通，结合疾病的具体状况，向病人宣教疾病 、药物等方面的学问，解除病人的顾虑，使其协作治疗和护理。十二、养分失调：低于机体须要量 相关因素 机体代谢增高。 食欲减退。 禁食。1、评估病人的养分状况。 2、为病人供应色、香、味俱全
9、的饮食，以提高病人食欲。 3病人诉头昏等不适时，应多卧床休息，削减能量消耗。 4、供应促进病人食欲的环境，如空气新颖、环境清洁等。 5、进食困难时，应行鼻饲流质，必要时需赐予静脉养分液。 6、允许病人少量多餐，并赐予足够的时间进食。十三、口腔粘膜变更 相关因素 高热 禁食 养分不良1、 指导或帮助病人进展口腔护理，每天2次，或每次进食后自洁口腔。2、 鼓舞或帮助病人吐出或吸出口腔内分泌物，以防口腔感染。十四、气体交换受损 相关因素 1微循环障碍，肺泡与微血管之间气体交换削减。 2难受。 3痰液粘稠。 1保持室内适宜的温湿度。 2吸入氧气6-8L/min，必要时赐予呼吸机帮助呼吸。 3给病人指导
10、并示范有效的咳嗽技巧。 4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。 5遵医嘱运用冷静剂，减轻焦虑，降低氧耗。 视察其副反响如呼吸抑制。6、 6严密监测血气分析，假设有异样，刚好报告医师。 7保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。 十五、体液缺乏 相关因素 1失血如腹腔内出血。 2失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多。 1、尽快开放静脉通路，刚好补液，补充血容量。2、视察病情变更：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、尿量、进出量等的变更。3、踊跃处理原发病：存在需手术治疗的原发病变时，应踊跃做好术前准备。十六、皮肤完整性受损 相关因素： 病人感觉和反响迟钝。 长期卧床，局部受压。 体温过高或过低。 1、有创
11、面或伤口者，留意视察其状况，刚好赐予换药，保持创面或伤口清洁。2、严格遵照无菌操作原那么执行各项护理操作。3、定时帮助翻身，防止局部皮肤长时间受压。适当约束，对意识不清、烦躁病人，用床栏防护，必要时以约束带约束4、保持床单位清洁、枯燥、平整。 5、供应翻身垫及气垫床，减轻局部受压程度。 十七、便秘相关因素1液体摄入量缺乏；2饮食中缺乏粗纤维；3活动量少；4)日常生活规律变更；5药物影响；1、指导患者床上适度活动，按摩腹部或轻压肛门，促进肠蠕动，2、遵医嘱赐予促排便药物以及开塞露等润滑剂，必要时赐予灌肠。3、定时排便给患者缔造适宜的环境、足够的时间排便。4、病情允许可嘱患者进食高纤维饮食，多饮水
12、，少量多餐，幸免食用刺激性食物。十八、躯体移动障碍1肌力下降；2难受；3感知或认知受损；4神经肌肉受损；5肌肉骨骼损伤；1、 保持病人舒适体位。 帮助翻身拍背，每2小时1次。 2、 做好生活护理：口腔护理每天3次，大小便后刚好清洁肛周及会阴。 3、 躁动、意识障碍病人，适当运用床栏、约束带，以防坠床。 4、 保持肢体功能位置，帮助并鼓舞病人做肢体的功能熬炼，幸免废用综合征的发生。十九、有受伤的紧急1意识障碍；2缺氧、养分不良、贫血；3个体活动实力障碍1、意识障碍及病情慢慢加重引起的躁动患者，护理人员应刚好通知医生，遵医嘱赐予冷静药，并加用床栏，按时巡察，必要时运用爱惜性约束或专人守护，防止患者
13、误伤及自伤。 2、加强生活护理，增加患者舒适感，削减不良因素对患者的刺激。 外科休克【常见护理诊断/问题】1、体液缺乏 与大量失血、失液、体液分布异样有关2、织灌流量变更 与有效循环血量削减有关2、气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态变更、肺组织灌流量缺乏、肺水肿有关3、皮肤完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关4、活动无耐力 与心输出量削减、气体交换障碍等有关5、舒适的变更 与难受、放置多种导管、强迫体位等有关6、有感染的紧急 与免疫力降低、抗拒力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、养分不良有关7、体温过高 与感染、组织灌注缺乏有关8、气
14、体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态变更、肺组织灌流量缺乏、肺水肿有关9、潜在并发症 多脏器功能衰竭MODS等骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】1、气体交换受损 与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口难受有关2、体液缺乏 与损伤、失血过多有关3、难受 与骨折、胸部组织构造破坏、损伤、手术有关4、躯体移动障碍 与躯体受伤、休克、组织构造破坏或猛烈难受有关5、皮肤完整性受损 与致伤因子导致皮肤组织构造破坏有关6、潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等普外科【常见护理诊断/问题】1、有体液缺乏的紧急 与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、紧要的腹膜炎
15、症等有关2、养分失调：低于机体须要量 与禁食、腹泻、呕吐、养分物质吸取障碍、高热、机体代谢增加有关3、清理呼吸道无效 与不能有效咳嗽、术后难受、机体虚弱有关4、体温过高 与感染、体内产生毒素的吸取有关5、难受 与腹膜炎、手术创伤、个人耐受实力下降、腹腔内感染有关6、体液过多 与肝、肾功能的损害、下降有关7、感染的紧急 与养分不良、免疫力降低、抗拒力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关8、潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等神经外科【常见护理诊断/问题】1、组织灌注量变更 与脑组织发生功能和构造上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关2、清理呼吸道无效 与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管切开或呼吸机的应用有关3、养分失调：低于机体须要量 与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关4、体温过高
