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1、东嘎发电厂热力机械工作票单位（车间）编号1 .工作负责人（监护人）：班组2 .工作班人员（不包括工作负责人）：共人3 .工作任务：工作地点及设备双重名称工作内容4 .计划工作时间：自年月日时分至年月日时分5 .安全措施（必要时可附页绘图说明）：5.1检修工作要求工作许可人员执行的安全措施已执行123456785.2检修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）已执行已恢复1235.3工作地点注意事项（由工作票签发人填写）5.4补充工作地点安全措施（由工作许可人填写）工作票签发人签名签发日期年月日时分6 .收到工作票时间年月日时分运行值班负责人签名：工作负责人签名：7 .工作许可：确
2、认本工作票16项许可工作时间：自年月日时分至年月日时分工作许可人签名：工作负责人签名：8.工作中存在的主要危险点机预控措施:序号工作中存在的危险点分析相应的预控措施9 .确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。工作组人员签名：10 .工作人员变动情况：(1)原工作负责人离去，变更为工作负责人。工作票签发人签名：年月一日时一分工作许可人签名：年月曰时分(2)连续或连班作业负责人的相互接替。原工作负责人现工作负责人生效时间工作票签发人月日时分(3)工作班人员变动。原工作班人员离去，增加为工作班成员，年月一日时一分工作负责人签名：年月日时分11 .工作票延期：有效期延长到年月日时分工作负责人签名：年月一日时一分工作许可人签名：年月日时分12 .工作票终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。工作负责人签名工作许可人签名：13 .备注：(1)指定专职监护人：负责监护(地点及具体工作)(2)其他事项：
