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1、子单位工程报验申请表编号： MSJY-SJSG-001工程名称：摩梭家园扎俄洛和博树古村落基础设施及公共服务设施建设 致 四川思成工程项目管理有限公司 （监理单位）：我方已完成 W1 污水管网工程施工，现在报上该工程报验申请表，请予以审查和验收； 附件：1、沟槽开挖工程报验申请表；2、管道垫层工程报验申请表；3、管道铺设工程报验申请表；4、管道接口工程报验申请表；5、沟槽回填工程报验申请表。施工单位（公章）：项目负责人 年 月 日总监理工程师审查意见：项目监理机构：（公章）总监理工程师： 年 月 日沟槽开挖工程报验申请表编号： MSJY-SJSG-00101工程名称：摩梭家园扎俄洛和博树古村落
2、基础设施及公共服务设施建设 致 四川思成工程项目管理有限公司 （监理单位）：我方已完成沟槽开挖工程施工，现在报上该工程报验申请表，请予以审查和验收；附件：1、沟槽开挖检验批质量验收记录。施工单位（公章）项目负责人总监理工程师审查意见：项目监理机构：（公章）总监理工程师： 年 月 日沟槽开挖 检验批质量验收记录编工程名称邵阳市江北污水处理一 期工程施工（第六标段）分部工程 名称土方工程分项工程名称沟槽开挖施工单位湖南省第四工程有限公司专业工长项目经理陈双全验收批名称、部位沟槽开挖 WE72-WE74分包单位无分包项目无经理无施工班 组长无主 控 项 目质量验收规范 规定的检查项目及验收 标准施工
3、单位检查评定记录监理（建设）单 位验收记录14.6.1.1原地基土无扰动、受水浸泡或受冻24.6.1.2地基承载力满足设计要求34.6.1.3进行地基处理时，压实度、厚度满足设计要求般 项 目1槽底高程20mm2槽底中线 每侧宽度 300（ mm）3沟槽边坡不 陡于 1：0.33施工单位检查 评定结果主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验 收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人 ）年 月 日管道垫层工程报验申请表编号： MSJY-SJSG-00102工程名称：摩梭家园扎俄洛和博树古村落基础设施及公共服务设施建设 致 四川思成工程
4、项目管理有限公司 （监理单位）：我方已完成管道垫层工程施工，现在报上该工程报验申请表，请予以审查和验收；附件：1、管道垫层检验批质量验收记录表；2、隐蔽工程验收记录。施工单位（公章）项目负责人总监理工程师审查意见：项目监理机构：（公章）总监理工程师： 年 月 日工程名称邵阳市江北污水处理一期 工程施工（第六标段）分部工程 名称管道主体 工程分项工程名称管道基础施工单位湖南省第四工程有限公司专业工长项目经理陈双全验收批名称、部位 WE72-WE74分包单位无分包项目 经理无施工班 组长无主 控 项 目质量验收规范 规定的检查项目及验收 标准施工单位检查评定记录监理（建设）单 位验收记录15.10
5、.1.1原地基的承载力符合设计要求25.10.1.2砂石基础压实度、厚度满足设计要求般 项 目1高程0，-15mm2中线 每侧宽度 不小于设计要求3厚度不小于 设计要求施工单位检查 评定结果主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验 收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人 ）年 月 日本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、施工单位各一份。隐蔽工程验收记录施工单位： 四川山江建工集团有限公司 验收日期： 年 月 日工程名称盐源县泸沽湖摩梭家园扎俄洛和博树古村 落基础设施及公共服务设施建设 01#消防水 池
6、结构类型现浇钢筋混 凝土分项工程名称钢筋具体部位 （轴 线、标高 ）筏底、池壁检验批数一个施工单位四川山江建 工集团有限 公司项目经理魏发军项目技术 负责人李国专业工长龚雄军项目质检员黄梅分包单位 负责人施 工 质 量 情 况筏底、池壁钢筋制安和绑扎均按图施工。 工程质量、操作工艺，符合设计和规范要求。简图及说明详见结构图验收 意 见施工单位项目技术负责人（签字）：设计单位（签字）：监理单位 （建设单位 ）（签字）：管道铺设工程报验申请表编号： MSJY-SJSG-00104工程名称：摩梭家园扎俄洛和博树古村落基础设施及公共服务设施建设 致 四川思成工程项目管理有限公司 （监理单位）：我方已完
7、成管道铺设工程施工，现在报上该工程报验申请表，请予以审查和验收；附件：1、管道铺设验收批质量验收记录表；施工单位（公章）项目负责人总监理工程师审查意见：项目监理机构：（公章）总监理工程师： 年 月 日工程名称邵阳市江北污水处理一期 工程施工（第六标段）分部工程 名称砼管道工程分项工程名称污水管道铺设施工单位湖南省第四工程有限公司专业工长张新项目经理陈双全验收批名称、部位管道铺设 WE72-WE74分包单位无分包项目无经理无施工班 组长无主 控 项 目质量验收规范 规定的检查项目及验收 标准施工单位检查评定记录监理（建设）单 位验收记录15.10.9.1管道埋设深度、轴线位置符合设计要求，无压力
8、管道无倒坡25.10.9.2刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况35.10.9.4管道铺设安装稳固，管道安装后线形平直般 项 目15.10.9.5管道内光洁平整，无杂物、油污；管道无明显渗水和水珠现象25.10.9.6管道与井室洞口之间无渗漏水3水平轴线15mm4管底高程10mm施工单位检查 评定结果主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验 收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人 ）年 月 日管道接口工程报验申请表编号： MSJY-SJSG-00105工程名称：摩梭家园扎俄洛和博树古村落基础设施及公共服务设施建设 致 四川思成工程
9、项目管理有限公司 （监理单位）：我方已完成主体模板拆除工程施工，现在报上该工程报验申请表，请予以审查和验收；附件：1、管道接口检验批质量验收记录表；2 、隐蔽工程检查验收记录；施工单位（公章）项目负责人总监理工程师审查意见：项目监理机构：（公章）总监理工程师： 年 月 日工程名称邵阳市江北污水处理一期工程施工（第六标段）分部工程名称砼管道工程分项工程名称污水管道铺设施工单位湖南省第四工程有限公司专业工长张新项目经理陈双全验收批名称、部位管道接口 WE72-WE74主 控 项 目质量验收规范 规定的检查项目及验收 标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录15.10.7.1管及管件、橡胶
10、圈的产品质量符合规定要求25.10.7.2柔性接口的橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象；承口、插口无破损、开裂般 项 目15.10.7.4柔性接口的安装位置正确，其纵向间系符合规范规定25.10.7.6管道沿曲线安装时，接口转角符合规定35.10.7.7管道接口的填缝符合设计要求，密实、光洁、平整分包单位无无无分包项目 经理施工班 组长主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。施工单位检查 评定结果年月日项目专业质量检查员：监理（建设）单位验 收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人 ）年月日沟槽回填工程报验申请表编号： MSJY-SJSG-00106工程名称：摩梭家园扎俄洛和博树古村
11、落基础设施及公共服务设施建设 致 四川思成工程项目管理有限公司 （监理单位）：我方已完成沟槽回填工程施工，现在报上该工程报验申请表，请予以审查和验收；附件：1、沟槽回填检验批质量验收记录；2、隐蔽工程验收记录施工单位（公章）项目负责人总监理工程师审查意见：项目监理机构：（公章）总监理工程师： 年 月 日工程名称邵阳市江北污水处理一期 工程施工（第六标段）分部工程 名称土方工程分项工程名称污水沟槽回填施工单位湖南省第四工程有限公司专业工长张新项目经理陈双全验收批名称、部位沟槽回填 WE72-WE74分包单位无分包项目 经理无施工班 组长无主 控 项 目质量验收规范 规定的检查项目及验收 标准施工
12、单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录14.6.3.1回填材料符合设计要求24.6.3.2沟槽无带水回填，回填密实3压实度90%般 项 目15.10.9.5回填达到设计高程，表面平整25.10.9.6回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移施工单位检查 评定结果主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验 收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人 ）年 月 日隐蔽工程检查验收记录年月日工程名称邵阳市江北污 水处理一期工 程（第六标段）施工单位湖南省第四工程有限公司隐检项目沟槽回填隐检范围WE72-WE74隐 检 内 容 及 检 查 情 况回填达到设计高程，表面平整。回填时管道及附属构筑物无损伤、沉 降、位移。验 收 意 见处 理 意 见复查人： 年 月 日施工项目技术负责人质检员监理单位建设单位
